Женская консультация девяностых годов глазами психотерапевта М.В. Швецов (Пермь)

Часть I

Психотерапевт женской консультации, да еще в 90-е годы недавно ушедшего века в стране, пережившей драму советизма и очутившейся во власти «шока» по Ельцину — явление экстраординарное. Но как все необычное оно должно стать привычным или исчезнуть.

Экстраординарное — потому что в структуре женской консультации нет такой штатной единицы. И если он там все-таки был — то это прогрессивная воля главного врача и тех, кто захотел поддержать его в начале трудного пути, когда еще не осела пыль перестройки. Именно перестройка и является матерью практической психологии и психотерапии. Кому из власть предержащих во времена Советского Союза было нужно поддерживать знание, которое учит запуганных преодолевать страх? А кому оно нужно теперь?

Конечно, я буду писать, прежде всего, об опыте работы с беременными. Именно здесь нам удалось систематически показать, как минимальными и беззатратными для здравоохранения и пациенток психотерапевтическими приемами в условиях женской консультации можно добиться результатов, превосходящих ожидания пациентки и акушера-гинеколога. Именно здесь мы увидели, как страх и паника беременной почти «на глазах» превращаются в радость женщины и врача. Уже через несколько месяцев практики стало понятно, как расходится реальность авторов многих акушерских учебников, главным для которых была убежденность в силе реанимационных мероприятий и достижениях оперативной техники, с повседневной потребностью беременных: многие подвиги акушеров происходят не оттого, что беременные обречены на смерть и спасаются усилиями докторов. Нередко причина героических действий лежит в серьезных нарушениях врачебной тактики, этики и клятвы Гиппократа. Вносят свою лепту ошибочный научный подход, а то и научная беспомощность. Действительно, ведь в 90 —е годы и ранее беременность практически признавалась патологическим состоянием. Поэтому жесткий врачебный контроль — это норма здравоохранения.

Рассказать о работе врача-психотерапевта можно по-всякому. Но имеет практический смысл рассказ без вранья. Как это, если оба слова, по Михаилу Задорнову, имеют общий корень?

В этой «шутке» лишь доля шутки. На мой взгляд, рассказать честно — это, прежде всего, последовательно, по этапам совершенствования психотерапевтической помощи, чтобы читатель, погружаясь в многослойную почву терапии, мог оценить значимость составляющих опоры здания здоровья и болезни. Рассказать так, чтобы выводы, даже и положительные, не оказались лишь средством заурядной рекламы или пропаганды, а негативные не походили на оговор или самооговор. Чтобы читателю было понятно, какой слой отношений врач-больной поддерживает фундамент болезни, а какой — здоровья.

Практически все положительное, что могли получить беременные женщины, связано с применением телесно-ориентированной психотерапии Александра Лоуэна. Именно ему лично я и обязан тем, что стал психотерапевтом. Это был очень интересный и нелегкий путь становления.

В августе 1994 г. после долгих сомнений в правильности выбора и сложностей получения визы я оказался в Гамбурге на Всемирном Конгрессе по психотерапии “ Evolution of psychotherapy”. Все было вновь. Тогда существовал особый ажиотаж вокруг имени А. Лоуэна. А то, что увидел, потрясло воображение. Потрясали как методы лечения, так и сам Лоуэн — 82-летний мужчина, похожий на юношу (здравствующий и поныне). Когда он продемонстрировал приемы работы с болевым синдромом, я заявил сидевшей рядом жене: «Хочу уметь так же!»

Через два месяца я стал психотерапевтом женской консультации. Одним из движущих элементов в лечении стало положение Эриха Фромма: «Признание истины является основной целью психоаналитического процесса», а также требование учителя Лоуэна — Вильгельма Райха: «Если ты не можешь сказать правду, то не говори ничего!» Какое значение имеют высказывания этих подлинных героев человечества к решению проблем угрозы невынашивания беременности?

Середина 90-х годов — тяжелое время кризиса медицины, крушения нравственности, провала экономики. Дезинтеграция больничного ухода, проблемы экологии, рост числа заболевших СПИДом и курящих женщин оказали существенное влияние на работу консультации. Если к этому добавить отсутствие в стране физиопрофилактической подготовки к родам и специалистов в этой области, то картина бедствия все равно была бы неполной. Потребовалась упорная воля главного врача, вынужденного терпеть ради удовлетворения собственного представления о здоровье матери и ребенка такое инородное и нештатное существо, как психотерапевт, любовь которого и позволила сделать те открытия, которым могло бы воспользоваться и все акушерство. Даже начальные базовые сведения по применению методов телесной терапии, а также многолетний запас знаний и умений в области фундаментальной и практической иммунологии не позволяли бояться проблем беременности. Простые и эффективные приемы саморегуляции делали чудеса. Иначе и не скажешь, если чаще всего одного- двух занятий было достаточно, чтобы женщины сообщали об отсутствии симптомов угрозы невынашивания. Пациентки обучались «стоять на ногах», а не лежать. Сила метода проявила себя в минимальном количестве необходимых для беременной усилий: специальной стойке и ходьбе. Беременные поражались своим телесным способностям творить здоровье. Это удивление, как писал Э. Фромм, и было самым важным психотерапевтическим фактором.

Уже через несколько месяцев стало ясно, что угроза невынашивания есть, по сути, невротическое расстройство и что негативные эмоции являются самой патогенной зоной, когда речь идет о самопроизвольных абортах или преждевременных родах.

Вместе с тем опыт показывал, что без собственных усилий, направленных на укрепление здоровья (а не на уточнение диагноза), то есть без развитой личностной составляющей пациентки решать проблемы непросто, если вообще возможно. Подтверждением этому на первом году работы в консультации, а также эффективности телесной психотерапии является история женщины 35 лет, пришедшей на прием через 10 лет после первых родов. Роды через естественные родовые пути завершились наложением акушерских щипцов и последующей инвалидизацией ребенка (дебил). Она предъявила жалобы на ежедневные сильные и продолжительные головные боли в течение 10 лет (как показала последующая практика, такие временные совпадения не являются случайными), которые прекращались только во время крайне непродолжительного ночного сна. Невозможность уснуть женщина связывала с головными болями. До визита она имела множество консультаций по данной проблеме у высококвалифицированных специалистов из медицинской академии (после специальной диагностики причину головных болей находили в повышенном внутричерепном давлении). Также предъявляла жалобы на тупые непрекращающиеся боли слева и справа в низу живота, которые трактовались акушером-гинекологом как следствие кистообразования в яичниках (ранее слева была произведена резекция яичника). Суровые, иначе и не скажешь, семейные условия (буйные соседи в деревянном доме типа общежития — хронические алкоголики), включая отсутствие доверительных и любовных отношений с мужем, не позволяли ей «встать на ноги», ребенок-инвалид заставлял ее практически целый день находиться в квартире. Ею осознавалась необходимость развода с мужем, однако не хватало уверенности, которую может дать ощущение здоровья в теле, но не диагностические манипуляции.

Тогда мною еще не была точно определена вся технологическая цепочка, позволявшая оптимально помогать больным в решении проблемы. Поэтому терапия началась с эриксоновского гипноза. Однако при визите через несколько дней пациентка отказалась от повторных сеансов гипноза, и ей было рекомендовано несколько занятий телесно-ориентированной терапии Лоуэна. Через три недели, на последней пятой встрече она рассказывала, что в течение прошедшего от первого занятия телесной терапии времени голова болела только однократно и сильно, но после выполнения расслабляющих упражнений боль исчезла и уже не возникала. Сон стал продолжительным и практически непрерывным до утра. Боли в низу живота не выявлялись, а справа остались слабыми. Пациентка сообщила и о том, что сумела развестись с мужем в короткий срок в суде («по блату»). Больше она не делала визитов в консультацию. А через полгода, солнечным сентябрьским днем, когда шел с работы, я увидел издали знакомое улыбающееся существо в голубом платье. Она тоже заметила меня. Краткий опрос на ходу выявил полное отсутствие прежних жалоб. Женщина воскликнула с гордостью: «Да, я учу Вашей гимнастике своего сына!»

Особой вехой на пути совершенствования помощи было появление на приеме женщины-учительницы в сроке беременности 35 недель. Основной жалобой, отложившей негативный след на восприятие беременности, было отсутствие сна с 10-недельного срока, когда появились первые признаки угрозы невынашивания, и когда ей была запрещена половая жизнь. Попытки добиться засыпания с помощью употребления меда были эффективными, но наткнулись на запрет педиатра, угрожавшего аллергическими реакциями у новорожденного. Запуганная, но готовая к изменениям, уставшая от бремени и жаждущая родов как избавления от тревожности и страхов, она «плыла по течению». Психотерапевту снова был брошен вызов, и он был принят.

Женщине, испытывавшей большой дефицит положительных сексуальных чувств, было предложено возобновить половые отношения с мужем. При визите через неделю психотерапевт узнал, что она замечательно спала все ночи, за исключением одной. В сроке 36–37 недель она имела занятия расслабляющей гимнастикой. Беременность завершилась срочными родами.

Казалось бы, можно и оставить эту историю, случившуюся в конце первого года работы. Но встреча с этой женщиной стала вехой в лечебном процессе у психотерапевта для многих беременных, но не женской консультации. Дело в том, что во время первого визита беременная сказала, что за время беременности дважды принимала курс лечения железосодержащими препаратами, причем после каждого в теплый период года появлялись признаки воспалительных заболеваний разной локализации. И тут мне пришлось вспомнить, что в одном фундаментальном научном обзоре семидесятых сообщалось о необычной способности железа активировать инфекционные процессы. Благодаря этим сведениям открывались перспективы нового понимания сути патологических осложнений при беременности (прежде всего ятрогенных, то есть обусловленных действиями врача). Я и не представлял, что этому знанию суждено большое будущее, и что главные потребители препаратов железа среди всех категорий населения — беременные женщины — плотно закрыты пеленой тумана чьей-то научной некомпетентности или корыстных интересов.

Хочется сделать несколько замечаний об этом обзоре. Чего стоило только его название «Инфекция и железо». Он открывался очень простой и емкой фразой: «Бактерии без железа не растут»!

Знакомы ли мои читательницы с такими явлениями, сопровождающими беременность, как кольпит, пиелонефрит или того страшнее, сепсис матери и новорожденного? Редко кому из посетительниц женской консультации удается жить без хронических воспалительных заболеваний. Спросите себя, ваших близких и родственниц, когда наступали эти осложнения — до или после приема железосодержащих препаратов? Многие ответят: «После!» Вот так на своем собственном печальном опыте (или, по-простому, собственной шкуре) женщины убеждались в силе и мудрости природы: если показатели гемоглобина при беременности (одновременно с этим концентрация железа в крови) не снижаются, жди инфекционных осложнений. И не только.

Еще Т. Гоббс писал: «В науках мы ищем причин не столько того, что было, сколько того, что могло бы быть». Почему же молчат те, кто должен был предвидеть?

Практически все научное сообщество игнорирует общедоступное знание. Даже в учебном пособии для учащихся медицинских училищ есть ключ решения главнейших проблем беременности: «Круговорот железа в природе происходит за счет жизнедеятельности железобактерий. Они широко распространены в водоемах содержащих закись железа. Аутотрофные железобактерии используют растворимые закисные соли железа как источник получения энергии для биосинтетических процессов в клетке. Они переводят закисное железо в окисное. Образующийся гидрат окиси железа откладывается в виде чехла в их слизистой оболочке. После отмирания железобактерий образуются болотные и озерные руды. Накапливаясь в водоемах, железобактерии могут вызывать гибель молодняка рыб.» (Бакулина Н.А., Краева Э.Л. Микробиология. — М.: Медицина, 1976, - 424с.).

Так устроены люди: если кто-то из столпов жизни не дает объяснения, то большинство неискушенного населения не поймет сути открытий, даже если и познакомится с ними. Но ученые безмолвствуют. Хотя любой студент второго курса медицинского института всегда знал, что существуют кислород-зависимые (то есть обязательно нуждающиеся в кислороде для жизнеобеспечения — аэробы) и кислород-независимые бактерии (анаэробы). Но то, что первые из них — еще и железо-зависимые, не говорится до сих пор нигде на всей территории России. Почему? Вероятно, этот заговор молчания и позволяет беспрепятственно проводить тотальную «железопрофилактику» анемии, а если точнее, то железобеспечение инфекционных осложнений у беременных. Если вспомнить, что в «голодные» девяностые годы препараты железа раздавались бесплатно в виде гуманитарной помощи из-за рубежа, то масштабы содеянного поразят воображение и непосвященного. Сегодня появилось еще более опасное видение проблемы. Это стало возможным после публикации И. Медведевой, Т. Шишовой («Приказано не рожать», Саратов, 2005). Но все по порядку, хотя в медицине много профессиональных тайн.

В те годы жизнь преподнесла много испытаний всему зданию медицины, врачам и медсестрам персонально, и, конечно, самим пациентам. Очень скоро стало понятным, что врачей и учителей (как и членов их семей) сделали заложниками реформ. Те великие преобразователи, вероятно, произвели примитивно простой расчет: «Если давали клятву врача Советского Союза — терпите!» Многие этого не захотели. Почти половина выпускников Пермской медицинской академии уходила в коммерцию, чаще всего на городской рынок. А оставшимся в строю было предложено, в основном, за счет своих личностных ресурсов поддерживать здоровье (или болезни?) нации. Для недовольных предусматривалось демократическое решение: «Мы вас не держим!» Безусловно, врач — уже не крепостной крестьянин, но только на первый взгляд. Если по-простому, то врачу, матери семейства, недовольной командой корабля, предлагали в бурю «пройтись» «пешком по морю». Большинство предпочло остаться в крепости. А вот врачи-мужчины могли оказаться и «на высоте». Однажды смерть родственницы столкнула меня с человеком, который занимался весьма прибыльным бизнесом, перевозкой трупов на свой машине. Это он работал психотерапевтом в женской консультации до меня. Жаль… Он тоже мог сделать массу открытий ради женщины…

А в гору тогда уверенно пошли ультразвуковая диагностика и аптечные товары. Возникла система, когда не аптека обслуживала врача, как ранее (в интересах больного), а врач (в том числе и высшей научной квалификации) стал придатком аптеки. Начали выявляться противоречия между психотерапевтическими и медицинскими подходами.

Неужели может считаться научно обоснованным ношение бандажа беременными? Действительно, это — древний, но едва ли прошедший достаточную научную проработку метод. Многие наши пациентки, обратившиеся при беременности к психотерапевту, ощущали дискомфорт при ношении бандажа, тяжесть в теле, увеличение агрессивности, раздражительности. У иных появлялись боли в пояснице и в низу живота. И как могло быть иначе, если «страх обнаруживает себя в неподвижности таза» (А. Лоуэн)? Вместе с тем научно-медицинские рекомендации часто не принято проверять «слушанием» тела, жалобы пациенток игнорируются. Ношение бандажа беременным вменяется в обязанность докторами даже при условии появления болевых ощущений. Это как раз то, чего никогда не позволяет телесная психотерапия. Она идет в «обход» боли, учит справляться с ней посредством правильного положения тела в пространстве и релаксации.

Сделав шаг в коридор из кабинета психотерапевта беременная оказывалась у витрины аптечных товаров, где на видном месте были развешены бандажи разных размеров… Многие закупали их на свои скудные деньги в начале беременности по рекомендации акушеров-гинекологов и знакомых. Какие же мысли могли овладевать женщиной, осознавшей причины своего физического и психического неблагополучия? Отказавшиеся от ношения бандажа могли быть лишены возможности пользования листом нетрудоспособности. И потому играли «в дурочку»: одевали его только во время визита в женскую консультацию. Волки сыты, и овцы целы…Годы работы привели и к неприятной мысли, что акушерство, прежде всего, обеспечивает количественные показатели.

За последние годы защищены десятки диссертаций, где с одобрения других известных ученых показана необходимость использования при беременности все новых классов антибиотиков. Именно микробиологи сегодня часто представляют «лицо» клинического акушерства и занимают лидирующие позиции в нем. Но спросите беременных: «А какова практическая эффективность?» Имеется и новейшая литература. Вот заключение французского акушера-гинеколога М. Одена: «Большие надежды возлагают на профилактическое применение антибиотиков. Изучив более 6000 женщин, ученые не нашли подтверждения результативности этого подхода. Более того, лечение вагинальных инфекций на ранних стадиях беременности также не уменьшает риска преждевременных родов. Некоторое время назад стали применять наложение на шейку хирургических швов в случаях несостоятельности шейки матки [истмико-цервикальной недостаточности]. Наложение швов на шейку вдвое увеличивает риск развития послеродовой инфекции. Даже соблюдение постельного режима не только бесполезно, но даже и вредно. Сегодня мы получаем все больше данных, что стандартное медицинское ведение беременности — малополезная трата огромного количества времени и денег» (Оден М… Кесарево сечение: безопасный выход или угроза будущему?./Перевод с англ. Международная школа традиционного акушерства. — М., 2006. - 141с.)

В одной этой емкой фразе — крушение множества базовых теорий и установок российского научного акушерства, которое хочет диктовать только свои условия для женщин. Имплицитно в этой фразе содержится и ответ на вопрос: «Нужны ли женские консультации в существующем теперь виде?»

Этот прекрасный ученый много сделал для подлинного счастья женщины при беременности и родах. Его величие — не в высоких регалиях, а в служении истине, позволившей выбрать правильное направление развития в акушерстве. Его открытия прибавили ему доброй славы среди жаждущих рождения здорового ребенка, но увеличили количество врагов, для которых (и они в большинстве) наука — всего лишь дойная корова.

Снова обратимся к М. Одену: «Британские ученые проанализировали данные обследования более 150 тыс. беременных (1995). Это исследование показало, что наибольший средний вес новорожденного отмечается у тех женщин, которые имели показатели концентрации гемоглобина от 8,5 до 9,5 (85–95 г/л). Более того — если уровень гемоглобина не опускался ниже 105 г/л, то возрастала вероятность недостаточного веса при рождении, преждевременных родов и гестоза (преэклампсии). Достойным сожаления следствием рутинно проводимых анализов крови на гемоглобин является тот факт, что во всем мире миллионам беременных женщин напрасно ставят диагноз «анемия» и назначают препараты железа. При этом побочные эффекты (запоры, понос, изжога и т. п.) обычно обходят вниманием. Железо, будучи окислителем, усиливает образование свободных радикалов и даже может увеличивать риск развития гестоза».

Официальная наука в отношении работ М. Одена пока держит себя на расстоянии, одевшись в золотые покровы молчания: у современной науки своя мораль и интересы. Но не хотелось бы, чтобы этот подлинный герой человечества повторил усилиями научного сообщества судьбу Земмельвейса.

Появление мультивитаминов с минеральными добавками в девяностые годы произвело ошеломляющее воздействие на психику беременных. Женщины в своем сознании (так и было кем-то задумано) не относили их к числу железосодержащих препаратов, а называли «витаминками». На упаковках некоторых из них писалось: «Рекомендуется употреблять до начала беременности». Да и врач нередко делал назначение железа женщине при первой явке в консультацию еще до общего анализа крови. Обстоятельная беседа психотерапевта нередко могла существенно изменить судьбу женщины и тем более нерожденного ребенка, не говоря уже о предупреждении опасных инфекционных осложнений беременности.

Молодое тело терпит достаточно долго, даже если вразрез с природой. Тело — сама природа. Но к середине беременности женщины начинали ставить сложные вопросы (если не претензии) участковому акушеру-гинекологу, на которые тот часто не мог ответить. Да и возможно ли роптать, если его действия предопределены научно-обоснованными инструкциями? И за ответом отправлял женщину в палату патологии стационара. После того многие вопросов уже не задавали, просто не поднимали глаз на доктора: бросать вызов всему акушерству страшно, да и бесполезно, с точки зрения маленькой женщины в стесненном положении…

Страх пронизывает все отношения в этом мужском обществе. А если главным источником страха является своя собственная семья, пьяный муж или грозная мать? Как спастись от страха, если 50 % беременных женщин не имеют официально зарегистрированного брака, если ты безработная из чужого города? Что делать, если ты вдруг поняла, что страх и есть главная причина невынашивания беременности? К сожалению, для многих такое осознание приходит только после самопроизвольного аборта или преждевременных родов. Акушер-гинеколог в случае плохого исхода беременности станет искать следы действительно опасной инфекции в организме, часто и не найдет. Но страх останется, до следующей беременности, как бомба замедленного действия, поджидающая свою жертву.

Современное общество оказало разъединяющее воздействие на семью, оно во многом способствовало утрате веры среди молодежи. Но самая важная потеря — это потеря функции материнства, которая заключается в передаче веры и чувств через кормление грудью, качание на руках и в колыбели. Колыбель стала антиквариатом, а грудь трансформировалась в сексуальный символ.

Давайте вспомним, что матриархат и матриархальные культуры во всем мире предшествовали установлению патриархального общества. В таких культурах фрустрация, депрессия и неврозы были неизвестны. Патриархальный принцип представляет эго, разум, убеждения и культуру, в то время как матриархальный принцип поддерживает тело, чувства, веру и природу. Истинным является то, что патриархальный принцип находится сегодня в стадии кризиса (А. Лоуэн «Депрессия и тело»).

Именно терапия Александра Лоуэна, одним из инструментов которой было воспитание чувств, иных, чем страх, и вера в силы природы обеспечило существенное продвижение в решении проблемы невынашивания беременности для каждой отдельной женщины.

(Конец первой части)