"Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе" - читать интересную книгу автора (Мак-Вильямс Нэнси) Нэнси Мак-Вильямс ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Понимание структуры личности в клиническом процессе От хаоса – к структуре, от симптома – к личности Благодарность Предисловие Введение Замечания относительно терминологии Замечания относительно общего тона книги Часть I. Концептуальные положения 1. Зачем нужен диагноз? Планирование лечения Прогнозирование Защита потребителя Установление эмпатии Предотвращение уклонения от лечения Прочие выгоды Ограничения полезности диагностики Дополнительная литература 2. Психоаналитическая диагностика личности Классическая теория драйвов Фрейда Эго-психология Традиция объектных отношений Сэлф-психология Другие вклады психоанализа в оценку личности Заключение Дополнительная литература 3. Уровни развития организации личности Исторический контекст: диагностика уровня патологии характера Диагнозы Крепелина: неврозы и психозы Диагностические категории Эго-психологии: симптоматический невроз, невротический характер, психоз Диагноз с точки зрения объектных отношений: пограничная психопатология Специфические измерения спектра “невротик – пограничный – психотик” Характеристики структуры личности невротического уровня Характеристики структуры личности психотического уровня Характеристики пограничной (borderline) структуры личности Заключение Дополнительная литература 4. Клиническое приложение уровней развития организации личности Психоаналитическая терапия с пациентами невротического уровня Общепринятые модели терапии относительно здоровых пациентов Другие подходы к относительно здоровым пациентам Психоаналитическая терапия с пациентами психотического уровня Поддерживающая техника: создание атмосферы психологической безопасности Поддерживающая техника: воспитание пациента Поддерживающая техника: привязка тревоги к определенным стрессам Психоаналитическая терапия с пограничными пациентами Экспрессивная техника: безопасные границы Экспрессивная техника: проговаривание контрастных чувственных состояний Экспрессивная техника: интерпретация примитивных защит Экспрессивная техника: получение супервизирования от пациента Экспрессивная техника: поддержка индивидуации и препятствие регрессии Экспрессивная техника: интерпретация в состоянии покоя Экспрессивная техника: соответствующий материал контрпереноса Взаимодействие зрелостных и типологических измерений личности Заключение Дополнительная литература 5. Первичные (примитивные) защитные процессы Примитивная изоляция Отрицание Всемогущий контроль Примитивная идеализация (и обесценивание) Проекция, интроекция и проективная идентификация Расщепление (splitting*) Эго Диссоциация Заключение Дополнительная литература 6. Вторичные (высшего порядка) защитные механизмы Репрессия (вытеснение) Регрессия Изоляция Интеллектуализация Рационализация Морализация Компартментализация (раздельное мышление) Аннулирование (undoing) Поворот против себя Смещение Реактивное образование Реверсия Идентификация Отреагирование (вовне-действие, отыгрывание, acting out) Сексуализация (инстинктуализация) Сублимация Заключение Дополнительная литература ЧАСТЬ II. Типы организации характеров Основания для построения глав Характер, патология характера и ситуационные факторы Ограниченность выбора типов личностей 7. Психопатические (антисоциальные) личности Драйвы, аффекты и темперамент при психопатии Защитные и адаптационные процессы при психопатии Объектные отношения при психопатии Психопатическое собственное “Я” Перенос и контрперенос с психопатическими пациентами Терапевтические рекомендации при диагнозе психопатия Дифференциальный диагноз Психопатическая личность в сравнении с параноидной Психопатическая личность в сравнении с диссоциативной Психопатическая личность в сравнении с нарциссической Заключение Дополнительная литература 8. Нарциссические личности Драйвы, аффекты и темперамент при нарциссизме Защитные и адаптивные процессы при нарциссизме Объектные отношения при нарциссизме Нарциссическое собственное “Я” Перенос и контрперенос с нарциссическими пациентами Терапевтическое применение диагноза нарциссизма Дифференциальный диагноз Нарциссическая личность в сравнении с нарциссическими реакциями Нарциссические личности в сравнении с психопатическими Нарциссические личности в сравнении с депрессивными Нарциссические личности в сравнении с обсессивно-компульсивными Нарциссическая личность в сравнении с истерической Заключение Дополнительная литература 9. Шизоидные личности Драйвы, аффекты и темперамент шизоидных личностей Защитные и адаптационные процессы у шизоидных личностей Объектные отношения шизоидных личностей Шизоидное собственное “Я” Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами Терапевтические рекомендации при диагнозе шизоидной личности Дифференциальный диагноз Уровень патологии Шизоиды в сравнении с обсессивными и компульсивными личностями Заключение Дополнительная литература 10. Параноидные личности Драйвы, аффекты и темперамент параноидной личности Защитные и адаптационные процессы при паранойе Объектные отношения при паранойе Параноидное собственное “Я” Перенос и контрперенос с параноидными пациентами Терапевтические рекомендации при установлении диагноза “паранойя” Дифференциальный диагноз Параноидная личность в сравнении с психопатической Параноидные личности в сравнении с обсессивными Параноидная личность в сравнении с диссоциативной Заключение Дополнительная литература 11. Депрессивные и маниакальные личности Депрессивные личности Драйвы, аффекты и темперамент при депрессии Защитные и адаптивные процессы при депрессии Объектные отношения при депрессии Депрессивное собственное “Я” Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами Терапевтическое применение диагноза депрессии Дифференциальный диагноз Депрессивная личность в сравнении с нарциссической Депрессивнная личность в сравнении с мазохистической Маниакальные и гипоманиакальные личности Драйвы, аффекты и темперамент при мании Защитные и адаптационные процессы при мании Маниакальное собственное “Я” Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами Терапевтические применения диагноза мания и гипомания Дифференциальный диагноз Гипоманиакальная личность в сравнении с истерической Гипоманиакальная личность в сравнении с нарциссической Гипоманиакальная личность в сравнении с компульсивной Мания в сравнении с шизофренией Заключение Дополнительная литература 12. Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные [self-defeating]) личности* Драйвы, аффекты и темперамент при мазохизме Защитные и адаптационные процессы при мазохизме Объектные отношения при мазохизме Мазохистическое собственное “Я” Перенос и контрперенос с мазохистическими пациентами Терапевтические рекомендации при диагнозе мазохизма Дифференциальный диагноз Мазохистическая личность в сравнении с депрессивной Мазохистическая психология в сравнении с диссоциативной Заключение Дополнительная литература 13. Обсессивные и компульсивные личности Драйвы, аффекты и темперамент обсессивных и компульсивных личностей Защитные и адаптационные процессы у обсессивных и компульсивных личностей Когнитивные защиты против драйвов, аффектов и желанийПоведенческие защиты против драйвов, аффектов и желаний Реактивное образование Объектные отношения обсессивных и компульсивных личностей Обсессивно-компульсивное собственное “Я” Перенос и контрперенос с обсессивными и компульсивными пациентами Терапевтические рекомендации при диагнозе обсессивной или компульсивной личности Дифференциальный диагноз Обсессивная личность в сравнении с нарциссической Обсессивная личность в сравнении с шизоидной Обсессивность в сравнении с состояниями органического происхождения Заключение Дополнительная литература 14. Истерические, или театральные (histrionic) личности Драйвы, аффекты и темперамент при истерии Защитные и адаптивные процессы при истерии Объектные отношения при истерии Истерическое собственное “Я” Перенос и контрперенос с истерическими пациентами Терапевтические следствия диагноза “истерия” Дифференциальный диагноз Истерическая личность в сравнении с психопатической Истерическая личность в сравнении с нарциссической Истерическая личность в сравнении и диссоциативной Истерия в сравнении с физиологически обусловленными состояниями Заключение Дополнительная литература 15. Диссоциативные личности Драйвы, аффекты и темперамент при диссоциативных состояниях Защитные и адаптационные процессы при диссоциативных состояниях Объектные отношения при диссоциативных состояниях Диссоциативное собственное “Я” Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами Терапевтические рекомендации при диагнозе диссоциативного состояния Дифференциальный диагноз Диссоциативные состояния в сравнении с функциональными психозами Диссоциативнное состояние в сравнении с пограничным Диссоциативные состояния в сравнении с истерическими Диссоциативные состояния в сравнении с психопатиями Заключение Дополнительная литература Литература Приложение Пример диагностического интервью Демографические данные Текущие проблемы и их состояние Личная история Младенчество и детство Латентный период Адолесцентный период Взрослая жизнь Текущие представления (ментальный статус) В заключение Выводы
Ограничения полезности диагностики Для врачей, занимающихся в основном продолжительным психоанализом или психоанализом с открытым концом, значение тщательной диагностики будет наибольшим в двух случаях: (1) в начале лечения, по причинам упомянутым выше, и (2) в периоды кризисов или застоев, когда переосмысление структуры личности пациента может явиться ключом к эффективной смене техники. Как только терапевт начинает “чувствовать” своего пациента, стремление мыслить диагностически должно отходить на второй план. Терапевт, обеспокоенный лишь тем, как бы дать правильное диагностическое определение своему пациенту, будет перегружать терапевтические отношения атмосферой ненужного интеллектуализирования.
И, наконец, я хотела бы упомянуть о том, что есть люди, для которых существующие диагностические категории в лучшем случае лишь слабо отражают истинное положение дел. Когда диагностическое заключение только еще больше затемняет, чем проясняет положение дел, терапевту следует отбросить его и полагаться на здравый смысл и на чувство меры, подобно тому, как потерявшийся моряк отбрасывает бесполезную навигационную карту и ведет корабль по нескольким знакомым звездам. И даже когда общепринятые диагностические категории хорошо подходят пациенту, существует такое широкое разнообразие измерений, отличных от уровня развития и способа защиты, что сопереживание и лечение может быть более эффективным, если они опираются на какие-то из этих других измерений. Глубоко религиозные люди любого типа будут нуждаться прежде всего в том, чтобы терапевт продемонстрировал уважение к глубине их веры (см. Lovinger, 1984); методы, подсказанные диагностикой, будут ценными, но второстепенными. Также иногда бывает более важно, по крайней мере, на первом этапе развития терапевтических взаимоотношений, учитывать эмоциональные особенности, связанные с возрастом, расовой, этнической и классовой принадлежностью пациента, а также физические ограничения, политические предпочтения, сексуальную ориентацию, а не то, к какой диагностической категории он относится.
Оценка структуры личности всегда временна и не окончательна; постоянная готовность пересмотреть первоначальный диагноз в свете новых фактов является частью оптимальной терапии. В ходе лечения любого отдельного человеческого создания чрезмерная упрощенность, присущая нашим диагностическим категориям, выступает наружу с пугающей ясностью. Люди намного сложнее, чем это допускают наши диагностические категории. Следовательно, самые изощренные оценки личности могут стать препятствием на пути постижения принципиально важных нюансов уникального материала, даваемого пациентом. Несмотря на все преимущества диагностики, она не должна применяться там, где в этом нет необходимости.