"Женская сексопатология" - читать интересную книгу автора (Свядощ Абрам Моисеевич)

ГЛАВА V КЛИНИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СЕКСУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ЖЕНЩИНЫ

До сего времени не существует общепринятой классификации функциональных сексуальных нарушений у женщины. Построение ее по этиологическому принципу встречает большие трудности, так как некоторые сходные состояния, например фригидность или гомосексуализм, бывают различной этиологии.

Нарушения половой функции могут проявляться как в виде ее усиления или ослабления, так и в виде ее извращения (перверсии, парафилии), т. е. нарушения направленности полового влечения или условий его реализации. От перверсии следует отличать сексуальные отклонения от принятых в данном обществе форм полового поведения, не относящиеся к патологии. Это некоторые формы онанизма (не носящие навязчивый характер), гомосексуальное поведение, не связанное с извращением направленности полового влечения, оральный контакт с мужскими (фелляция или пенилликция) или женскими (кунилингус или минет) половыми органами.

Мы будем пользоваться следующей рабочей группировкой функциональных сексуальных нарушений у женщины, построенной на клиническом принципе и учитывающей исторически сложившиеся обозначения форм половых нарушений:

I. Нарушения либидо и оргазма: 1) алибидемия, 2) аноргазмия, 3) гиперсексуальность.

II. Вагинизм.

III. Генитальгия.

IV. Половые перверсии: 1) нарушение направленности полового влечения (аутоэротизм, гомосексуализм, педофилия, геронтофилия, трансвестизм, зоофилия), 2) нарушение условий реализации полового влечения (фетишизм, мазохизм и садизм, эксгибиционизм).

Приведенный список охватывает лишь основные формы функциональных сексуальных нарушений, встречающихся у женщин.

В ряде случаев эти формы имеют не только клинические, но и патогенетические особенности.

Нозологическое положение половых перверсий весьма неопределенно.

В большинстве руководств по психиатрии они описываются в главе психопатий и относятся к проявлениям особой перверсной или половой психопатии. Это мало обосновано, так как перверсии могут возникать на почве любой формы психопатии, а также у непсихопатических личностей. По нашим данным, чаще всего они возникают у лиц с тревожно-мнительными чертами характера, склонных к возникновению навязчивых состояний.

Перверсии (за исключением активной формы женского и пассивной формы мужского гомосексуализма, а также трансвестизма) чаще всего представляют собой проявления зафиксировавшихся навязчивых действий и ли влечений, возникших по механизму условного рефлекса, и в этих случаях должны были быть отнесены к неврозу навязчивых состояний (с проявлением навязчивости в сексуальной сфере).

В Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра (1975), принятой в СССР, в разделе «Неврозы, расстройства личности и другие психиатрические нарушения» в качестве самостоятельной единицы наряду с неврозами (№ 300) приведены и сексуальные нарушения (№ 302).

Аноргазмия — отсутствие оргазма при половой жизни — часто встречающееся состояние у женщины. По мнению гинеколога Helene Michel-Volfromm (1965), оно наблюдается у 40 % женщин Франции. Из 1500 женщин, обследованных в Вене Helene Stourzh (1962), треть никогда не испытывали оргазма, причем 65 % из них имели половые связи с разными мужчинами. Не испытывали полового удовлетворения и треть женщин, опрошенных Hanna Malewska (1967) в Польше; 44 % из 2000 женщин, опрошенных S. Schnabl (1990) в ГДР, не испытывали оргазма или испытывали его крайне редко. По A. Kinsey (1963), не испытывали оргазма 17 % женщин, живших половой жизнью не менее 5 лет. По нашим данным, из 300 женщин, опрошенных в 1967 г., регулярно живших половой жизнью не менее 3 лет, испытывали оргазм при каждой или почти каждой половой близости 16 %, часто (больше чем в половине случаев) — 22 %, изредка (не более чем в половине случаев) — 44 % и никогда — 18 % женщин (Н. Michel-Wolfromm, E. Griffith, H. Stourzh, H. Malewska, S. Schnabl не учитывали длительности половой жизни опрошенных женщин, поэтому их данные не сопоставимы с нашими.). Близкие результаты (18,4 % случаев аноргазмии) получены 3. В. Рожановской (1977). В отличие от этого из 500 опрошенных мужчин аноргазмии не наблюдалось ни в одном случае (Свядощ А. М. и Попов И. А., 1967).

Почему же у женщин аноргазмия встречается во много раз чаще, чем у мужчин? Это, видимо, объясняется биологическими факторами, — тем, что у мужчин, как правило, оргазм наступает лишь при наличии эякуляции. У женщин оргазм не связан с выделением яйцеклетки (беременность возникает независимо от наличия полового удовлетворения). Они способны к половой жизни и продолжению рода независимо от наличия полового влечения и наступления оргазма. Мужчины же, у которых не возникало полового влечения, эрекции и эякуляции, не давали потомства и, таким образом, устранялись в результате естественного отбора.

Аноргазмия часто встречается со снижением полового влечения или его отсутствием — алибидемией. Причинами последней могут быть различные нейроэндокринные нарушения, интоксикации наркотиками, снотворными, нейролептиками и транквилизаторами, гипоталамические поражения травматического, инфекционного или интоксикационного генеза, депрессивные состояния, психотравмирующие воздействия и т. п. Одной из частых причин является возникновение защитного торможения полового влечения при дисгамии, на чем мы остановимся ниже. По данным 3. В. Рожановской (1972), сохранность полового влечения наблюдалась у женщин, всегда испытывавших оргазм в 100 % случаев, иногда — в 78 %, крайне редко — в 52 % и среди никогда не испытывающих оргазма — лишь в 40 % случаев. В общем аноргазмия встречается тем реже, чем сильнее либидо. У многих женщин половое влечение пробуждается лишь после того, как они начинают испытывать оргазм. Мы наблюдали женщин, у которых сильнейшее половое влечение внезапно впервые возникало сразу же после того, как у них удавалось вызвать оргазм, хотя до этого они годы жили половой жизнью и считали себя в половом отношении холодными.

По реакции на аноргазмию различают следующие три степени: 1. Оргазм не наступает, хотя половой акт и сопровождается в той или иной степени приятным возбуждением (satisfactio sine orgasmo); во время полового акта выделяется секрет половых желез. II. Половой акт безразличен, полового возбуждения или приятных ощущений не вызывает (женщины в это время нередко бывают заняты посторонними мыслями). III. Половой акт неприятен, сопровождается тягостными ощущениями или вызывает отвращение; женщина старается избегать половой жизни.

Аноргазмия может являться следствием либо фригидности, либо дисгармонии половых отношений между супругами, которые мы назовем дисгамией (от греч. gamos — супруг).

Под фригидностью (от лат. frigiditas — холод) будем понимать аноргазмию, обусловленную неспособностью женщины к переживанию оргазма (В качестве синонима фригидности в немецкой литературе часто применяют термин «диспарейния» (dyspareunia); в англо-французской литературе диспарейнией обычно называют болезненность полового акта у женщины или комплекс тягостных ощущений (разбитость, слабость, головная боль, тошнота), возникающих при половом акте; некоторые авторы термин «фригидность» применяют в качестве синонима алибидемии.) Некоторые авторы чрезмерно расширяют рамки понятия фригидности, относя к фригидным всех женщин, не способных к переживанию вагинального оргазма, поэтому по их статистике фригидными оказываются до 90 % женщин. По нашим данным, фригидность встречается лишь у трети женщин, страдающих аноргазмией и состоящих в браке не менее одного года.

Фригидность может носить как временный, так и постоянный характер, возникать как с начала половой жизни (первичная), так и в процессе ее у женщин, ранее испытывавших оргазм (вторичная фригидность). В зависимости от причин, вызывающих фригидность, мы считаем возможным выделить следующие ее формы: ретардационную, симптоматическую, психогенную, конституциональную.

Ретардационная фригидность носит временный характер и связана с некоторым запаздыванием (ретардацией) психосексуального развития. Способность к переживанию оргазма не у всех женщин развивается одинаково быстро. У одних она обнаруживается уже в раннем детском возрасте, у других появляется лишь спустя несколько лет после замужества или после беременности. Известны женщины, которые жили половой жизнью с 12-14-летнего возраста, но лишь в 22–25 лет впервые испытали оргазм, не прибегая к врачебной помощи, и с тех пор всегда были очень чувственными.

По A. Kinsey (1954), чувство оргазма (при мастурбации, эротических сновидениях и редко — половой жизни) испытывали в возрасте до 11 лет 9 % девочек, до 13 лет — 14 %. К 15 годам оргазм пережили 25 % девочек и 85 % мальчиков. В возрасте до 15 лет 20 % девочек и 82 % мальчиков вызывали у себя оргазм путем мастурбации.

Как указывалось, физиологически у многих женщин половое чувство достигает полового развития лишь к 26–28 годам. Во время первой брачной ночи женщины в подавляющем большинстве случаев не испытывают оргазма. Они начинают его ощущать обычно спустя недели или месяцы, а иногда и годы после замужества. Так, по S. Schnabl (1979), начали испытывать оргазм в течение первого года половой жизни лишь 19 % женщин, второго года — 15 %, третьего — 11 %, на четвертом-пятом — 14 %, шестом-девятом году — 11 %, на десятом году или позже — 9 % женщин; никогда не пережили оргазма 11 % (10 % не ответили на вопросы). По З. В. Рожановской и А. М. Свядощу (1969), оргазм испытывали в первые 3 месяца после замужества 22 % женщин, к концу первого года — 42 %, к 5 годам замужества — 72 % и свыше 10 лет — 89 %. Оргазм возник вскоре после родов у 30 %, значительно позднее родов (некумулятивные показатели) — у 11 % женщин; у 18 % опрошенных оргазм впервые наступил при смене партнера. Согласно этим же данным, из числа женщин, не испытывавших оргазма в начале половой жизни, 32 % не могли связать появление первого оргазма с какими-либо внешними обстоятельствами, такими, например, как более длительная подготовка к половому акту, появление большего доверия к партнеру или благоприятные изменения жилищно-бытовых условий. Они давали ответы: «Стала понимать …», «После родов стала женщиной …».

В данном случае ретардация в развитии полового чувства устранилась после родов.

По Е. Stourzh (1962), среди вышедших замуж до 20 лет фригидность встречается в два раза чаще, чем среди вступивших в брак около 30 лет. Таким образом, видимо, у ряда женщин наблюдается временная фригидность, являющаяся следствием некоторого запаздывания в развитии полового чувства. Надо сказать, что такая форма фригидности вовсе не обязательно бывает у инфантильных женщин. Она может наблюдаться и у цветущих женщин, с хорошо развитыми вторичными половыми признаками. Большую роль в возникновении фригидности играют индивидуальные особенности темперамента. Чрезмерная строгость воспитания, стеснительность, ведущие к резкому подавлению сексуальности девушки, могут несколько тормозить развитие полового чувства, особенно в начале замужества. Многие женщины с ретардационной фригидностью этого типа рассказывают, что до замужества у них почти не возникало полового влечения, они оставались холодными в половом отношении в первые годы замужества, однако в дальнейшем во время одного из половых актов с мужем неожиданно для себя пережили оргазм, после чего начали испытывать его часто. Во многом характерно следующее, хотя и не совсем обычное, наблюдение.

В приведенном случае имелась небольшая ретардация полового развития, о чем говорит запоздалое начало менструаций и отсутствие проявления полового влечения до 22-летнего возраста Самоустранение этой ретардации ознаменовалось появлением чувства влюбленности и исчезновением фригидности. Своеобразно то, что во время половой близости с мужем представление о другом (любимом) человеке, по всей вероятности, повысило половую возбудимость и способствовало возникновению оргазма.

A. Kinsey отмечает определенную корреляцию между мастурбацией до брака и фригидностью. Из женщин, не занимавшихся мастурбацией, в первый год замужества не пережили оргазма 35 %, а среди занимавшихся — лишь 15 %. Среди первых удовлетворение при половом акте испытывали всегда или почти всегда в первый год замужества около 35 %, среди вторых — 45 %.

При ретардационной фригидности половое влечение отсутствует или слабо выражено. Эротических сновидений и экстракоитального оргазма не наблюдается. Эрогенные зоны ареактивные или слабоактивны. Половой акт безразличен или слегка приятен, не вызывает фрустрации. По мере устранения ретардации пробуждается половое влечение, появляются сексуальные интересы, эротические сновидения. Повышается реактивность эрогенных зон. Ретардационная фригидность всегда бывает первичной.

Надо сказать, что иногда отсутствие оргазма у женщины в первые месяцы замужества обусловлено не ее фригидностью, а дисгамией, в частности недостаточным приспособлением супругов друг к другу.

Симптоматическая фригидность представляет собой проявление какой-либо основной болезни, например, органического заболевания головного или спинного мозга, хронической интоксикации свинцом, наркотиками, эндокринных нарушений, гипоплазии полового аппарата, сильной боли при коитусе из-за retro — flecsio — uteri или гинекологических заболеваний. К временной утрате или ослаблению полового влечения и оргастических ощущений могут вести авитаминозы, постинфекционная астения, резкое переутомление, недосыпание, например при уходе за грудным младенцем, и т. п.

Нередко, как указывалось, женщины начинают впервые испытывать оргазм после родов. Однако иногда наоборот — до родов половая жизнь была гармонична, а после родов оргазм перестает возникать, и муж иногда начинает слабее ощущать жену во время акта. Причиной этого часто является родовая травма мышц тазового дна и промежности, а также слизистой влагалища, его делятация, травматизация нервных окончаний.

Мы наблюдали периодическую фригидность, длившуюся у одной больной год и через 6 лет повторившуюся, а у другой больной — дважды повторившуюся в виде фаз длительностью в 4 и 6 месяцев, со «светлыми» промежутками в полтора года. У больных вначале угасало половое влечение и близость становилась безразличной, утрачивалась чувствительность клитора Далее, у одной из них оргазм перестал возникать, у второй стал возникать во время акта внезапно, на фоне очень слабого сексуального возбуждения (редукция «плато» — фазы) и был очень бледным. Периодическая фригидность у одной больной была проявлением скрытой эндогенной (циклотимической) депрессии и явилась ее единственным, резко выступавшим симптомом (основной жалобой). Антидепрессанты улучшили состояние: литий был назначен больным для профилактики рецидивов. (Иногда при эндогенной депрессии, как элемент смешанного состояния, половое влечение бывает усилено).

По данным Е. Stourzh (1962), 3. В. Рожановской (1977), нет статистически достоверной связи между аноргазмией и недостаточностью функции яичников. Так, по 3. Ф. Рожановской, из 374 женщин, обратившихся по поводу снижения либидо до полного его исчезновения и аноргазмии, нормальный уровень эстрогенов отмечался у 53,5 %, эстрогенная недостаточность — у 11,6 %, гиперэстрогения — у 33,9 %. Данных о содержании у этих женщин мужских половых гормонов мы не встретили, хотя эти гормоны оказывают большое влияние на половое влечение женщины.

Длительные застойные явления в половых органах, вызванные воспалительными заболеваниями или, как увидим, дисгамией, могут, в свою очередь, вести к ослаблению оргастических ощущений, аноргазмии, а иногда — к ослаблению либидо.

При симптоматической фригидности, вызванной гинекологическими заболеваниями, либидо, эротические сновидения, экстракоитальный оргазм и чувствительность эрогенных зон могут также оставаться сохранными. При диэнцефальной, эндокринной и интоксикационной фригидности они чаще всего отсутствуют.

Симптоматическая фригидность может быть как первичной, так и вторичной.

Психогенная фригидность возникает вследствие торможения сексуальных функций психическими факторами. Она может быть обусловлена рядом причин. Так, ее могут вызывать несоответствие мужа идеалу, чувство неприязни к нему (брак с нелюбимым человеком), неуверенность в прочности семейных отношений. Надо сказать, что чаще все это ведет лишь к временной задержке полового чувства и в дальнейшем, при хорошей потенции мужа, может появиться половая привязанность. Иногда, наоборот, как указывалось, сильная влюбленность до брака может смениться разочарованием, если вследствие недостаточности потенции мужа или дисгамии у женщины не наступает полового удовлетворения. Тормозить наступление полового удовлетворения могут сильное чувство любви к другому, а также, как уже говорилось, чрезмерная строгость воспитания, ведущая к подавлению сексуальности.

Сильные психотравмирующие переживания, особенно адресованные к сексуальной стороне жизни, также могут повести к длительной задержке полового влечения, которая при этом может носить избирательный характер, т. е. быть направленной на определенное лицо и не распространяться на других лиц.

Стойкая аноргазмия может возникать и в тех случаях, если женщина усилием воли подавляет наступление оргазма.

В другом случае стойкая психогенная аноргазмия развилась непосредственно после того, как молодая женщина резко подавила наступление оргазма, испугавшись вошедших в комнату. Испуг не обязательно оказывает тормозящее действие на наступление оргазма.

К длительной задержке полового влечения могут привести психотравмирующие переживания, хотя и не связанные с испугом, но вызывающие сильный стресс.

В данном случае у молодой женщины мощная шоковая психическая травма, вызвавшая сильный стресс. В результате возникла заторможенность полового влечения и аноргазмия, продержавшиеся 8 лет. Они были одномоментно устранены психотерапией в сочетании с интенсивным включением эротической чувствительности путем стимуляции эрогенной зоны. Возможно, что первоначальное торможение было связано с эндокринно-вегетативным сдвигом, вызванным стрессовой ситуацией, а в дальнейшем закрепилось психогенно.

Психотравмирующие переживания, вызвавшие разочарование в человеке, могут привести к тому, что исходящие от него воздействия не будут вызывать эротической реакции, в то время как реакция на воздействие других лиц будет сохранена, т. е. возникает избирательная аноргазмия.

К психической задержке полового чувства может привести грубость при дефлорации во время первой брачной ночи, насильственное обнажение очень застенчивой девушки, боязнь беременности или заражения, страх, что другие будут свидетелями акта (пребывание в одной комнате с детьми, родителями), недоверие к партнеру. Тормозящее влияние может оказать и непривычное, не соответствующее ожиданию поведение партнера. Например, женщина, привыкшая к определенному ритуалу полового сближения, может испытывать заторможенность, если новый партнер будет вести себя не так, как она ожидает. Надо сказать, что вообще наступление оргазма у женщины, в отличие от мужчины, легче подвергается внешнему торможению. Так, воспоминание о каких-либо обязанностях, а также различные внешние помехи — музыка, телефонный звонок, скрип кровати нередко могут нарушить наступление оргазма у женщины. У мужчины они могут вызвать лишь угнетение эрекции, реже — эякуляции и оргазма.

Интересно отметить, что в животном мире самки во время полового акта часто более отвлекаемы, чем самцы. Так, по A. Kinsey, кошка прервет половой акт и побежит за мышью, а кот не обратит на мышь внимания.

Психогенные сексуальные нарушения у женщины часто наблюдаются при истерии. Еще врачи античного мира подметили эту связь. Среди больных истерией встречаются как фригидные, так и гиперсексуальные натуры. Сексуальные проявления у них, особенно состояние фрустрации, возникающее при незавершенном половом акте, часто носит характер гротеска. К нарушениям половой функции у женщин, возникшим по механизму истерического симптомообразования, можно отнести защитную половую фригидность. Она является особой формой психогенной фригидности и ограждает женщину от полового возбуждения, не ведущего к половому удовлетворению. Так, например, при преждевременной эякуляции у мужа, вызывающей состояние фрустрации у жены, вся обстановка полового сближения с ним может стать для нее тормозным раздражителем половой функции. Полового возбуждения не возникает, половые органы при попытке полового сближения остаются сухими. Постепенно возникают те или иные невротические состояния.

В данном случае у молодой женщины психогенная фригидность явилась защитной реакцией на невозможность получения удовлетворения от половой близости с мужем. Изменение техники полового сближения привело к устранению болезненного состояния. Половая дисгармония вызвала у нее явления неврастении, которые прошли вместе с устранением дисгармонии.

Одной из частых причин психогенной фригидности является невроз ожидания. Обычно он возникает у женщин тревожно-мнительных, а также у женщин, еще до брака ожидавших от половой близости чего-то необычного. Во время акта они напряжены, следят за происходящим, не могут расслабиться, отключиться. Напряженность и тревожное ожидание препятствуют наступлению оргазма.

У некоторых женщин приближение оргазма, особенно впервые возникшего, сопровождается страхом, переходящим в ужас, заставляющим их прервать половой акт. Это дает основание в качестве одной из форм психогенной фригидности выделить фобическую аноргазмию.

У одной и той же больной в разные периоды жизни могут быть различные формы психогенной фригидности.

В данном случае у молодой женщины, вышедшей замуж в 16 лет в первые 4 года замужества имелась ретардационная фригидность которая сама по себе прошла через год после вторых родов. Далее длительное время половая жизнь у нее протекала нормально. Больная обнаруживала сочетание некоторых истерических и психостенических черт характера. Под влиянием ряда психотравмирующих переживаний, вызванных пьянством и грубостью мужа, возникла психогенная фригидность, В дальнейшем развились явления невроза ожидания. Тревожное опасение появления тягостных ощущений во время полового акта стало тормозить наступление оргазма с любимым человеком. Устранение явлений невроза путем гипнотического внушения привело к нормализации половой жизни.

При психогенной фригидности чаще всего либидо, эротические сновидения и экстракоитальный оргазм имеются. Эрогенные зоны в большинстве случаев реактивны. Аноргазмия носит избирательный, реже генерализованный характер.

Конституциональная фригидность. В основе этой формы фригидности лежит, видимо, врожденная недостаточность психосексуальных функций. Так же, как встречаются люди, от рождения лишенные музыкального слуха, так, по всей вероятности, встречаются и женщины, у которых фригидность является врожденным состоянием. Эти женщины могут быть во всех отношениях здоровыми, с нормальной деятельностью половых желез и хорошо развитыми половыми признаками, с сохранной способностью к материнству. Они не страдают от своей фригидности, и если обращаются по этому поводу к врачу, то либо потому, что хотели бы испытать половое удовлетворение, которое испытывают другие, либо под влиянием упреков со стороны мужа. Среди них встречаются совершенно асексуальные натуры, никогда не испытывавшие полового влечения к мужчинам, никогда ни в кого не влюблявшиеся, никогда не получавшие никакого удовольствия от ласк, поцелуев или половой близости, и есть женщины общительные, кокетливые, женственные, любящие мужское общество, танцы, ухаживания, поклонения, но никогда не испытавшие оргазма при половой жизни, хотя она и не является для них неприятной. Среди них обычно не встречаются женщины, занимающиеся онанизмом. В этом у них не было потребности. Раздражение половых органов, как бы длительно и интенсивно оно ни проводилось, не ведет к возникновению у них оргазма и может быть одним из диагностических критериев.

Причина этой формы фригидности не ясна. Возможно, что в основе ее лежат нейроэндокринные нарушения, которые однако не удается обнаружить нашими клиническими и лабораторными методами исследования. Возможно, что иногда (весьма редко) в основе лежит скрытая, неосознаваемая гомосексуальная установка. Этому предположению, однако, противоречит то, что женщины-гомосексуалистки не фригидны (Свядощ А. М., Деревинская Е. М., 1967) — половое влечение у них достаточно сильно направлено на лиц одноименного пола.

Среди конституционально фригидных встречаются совершенно здоровые женщины, не дающие оснований предполагать у них какую бы то ни было «оральную» или «фаллическую» регрессию, как полагают психоаналитики. Задержка развития полового влечения проявляется у них обычно лишь на стадии эротического либидо.

Говоря о женщинах с конституциональной фригидностью, вспомним женщин с очень низким половым влечением. Они месяцами не испытывают потребности в половой близости. Оргазм у них возникает лишь несколько раз в течение года, а иногда и всей жизни. Сексуальная сторона в жизни этих женщин играет незначительную роль, причем не служит источником неврозов. Вероятно, не менее 20 % женщин фригидны или мало темпераментны.

При конституциональной фригидности либидо отсутствует или слабо выражено. Эротические сновидения и экстракоитальный оргазм не возникают. Эрогенные зоны гениталий нечувствительны. Аноргазмия — генерализованная. Половой акт безразличен или слегка приятен, реже тягостен. Такая форма фригидности бывает только первичной.

При диагностике конституциональной фригидности требуется большая осторожность. Об этом свидетельствуют наши наблюдения, в которых удалось устранить аноргазмию у женщины, не испытывавшей оргазма в течение 42 лет половой жизни с разными мужчинами, а также женщины, никогда не влюблявшейся, никогда не испытывавшей полового, влечения, считавшей себя холодной и оказавшейся очень темпераментной, когда была применена стимуляция соответствующей эрогенной зоны.

Было бы глубоко ошибочным считать, что фригидные женщины не способны к любви, что им недоступно семейное счастье или что они не могут обеспечить его мужу и детям. Они могут быть прекрасными женами, матерями, любить нежность, ласку, испытывать чувство любви к мужу ценит его как друга, отца детей, хотя интимная сторона супружеской жизни им безразлична. К сожалению, под влиянием неразумного полового просвещения в последние годы в некоторых семьях возникла фетишизация оргазма, дестабилизирующая брак, основанная на представлении о том, что раз супруга не испытывает оргазма, значит она и муж не подходят друг другу.

Вот письмо, полученное мною от незнакомой женщины:

Стабильность брака зависит от взглядов, установки личности, ее ценностных ориентации. Чаще всего фригидность — это еще не причина дестабилизации брака. Фригидность может быть фактором, повышающим стабильность брака, при низкой потенции мужа или его повышенной половой возбудимости (преждевременной эякуляции), и понижающим, если супруг отрицательно реагирует на отсутствие сексуальной реакции со стороны жены, чувствует себя неудовлетворенным.

Дисгамия, т. е. дисгармония половых отношений между супругами, вызванная тем, что половой акт совершается не в соответствии с потребностью женщины, порождает половую неудовлетворенность. В отличие от фригидности дисгамия тяжело переживается женщиной, часто ведет к семейному разладу и может явиться одной из причин возникновения неврозов. Конфликт становится особенно тягостным, если женщина любит мужа за его душевные качества, и в то же время хотела бы оставить его, так как он не удовлетворяет ее.

При дисгамии женщина часто жалуется на то, что мужчина заканчивает половой акт слишком рано, — до того, как она успевает получить половое удовлетворение, и оставляет ее в состоянии полового возбуждения. Надо сказать, что такая ситуация угнетающе действует и на мужчину, чувствующего себя обычно виноватым в том, что не смог выполнить свой «мужской долг».

Быстрота наступления оргазма как у мужчины, так и у женщины зависит от многих причин. Большую роль играют индивидуальные особенности темперамента. Примерно у 10 % женщин и мужчин (по J. Lopiccolo, 1977 — у 25 %) оргазм, как правило, наступает в течение первой минуты полового акта. Женщины, у которых оргазм наступает быстро, считаются весьма темпераментными, они способны получить половое удовлетворение почти с любым мужчиной, и мужья не жалуются на их легкую половую возбудимость. Мужчины, у которых оргазм возникает очень быстро, не могут удовлетворить женщин с более низкой половой возбудимостью.

По P. Gebhard (1977), 45 % женщин испытывали оргазм часто (чаще чем в 60 % случаев) при продолжительности акта менее одной минуты, около 70 % женщин — при более длительном акте. Однако автор не указывает, как долго проводилась предварительная психоэротическая подготовка к акту.

Средняя длительность полового акта (от момента иммиссии до оргазма) у большинства мужчин при непрерывном интенсивном его проведении составляет от 1 до 5 минут.

Г. С. Васильченко (1977) предлагал здоровым мужчинам в начале полового акта включать секундомер и выключать сразу по его окончании. Продолжительность акта оказалась от 1 минуты 14 секунд (при 68 фрикциях) до 3 минут 34 секунд (при 270 фрикциях), а в среднем составила 2 минуты 2 секунды. Учитывался только первый половой акт. Длительность повторного акта на 10–20 % больше. Из общего расчета исключались случаи истинной пролонгации. Большинство мужчин в отличие от большинства женщин могут вызвать у себя оргазм сразу же после начала полового акта. Однако многие мужчины способны задержать наступление оргазма, особенно если они прибегают к паузам или ослаблению интенсивности фрикций, когда чувствуют, что эякуляция приближается, а женщина еще недостаточно возбуждена. При этом некоторые могут задерживать его до 10–20 минут и дольше. Длительное затягивание акта иногда может приводить к возникновению застойных явлений в половых органах, и поэтому нежелательно.

Некоторые женщины успевают 3–5 и даже до 15 раз пережить оргазм, пока мужчина совершает один половой акт. В большинстве же случаев. У мужчины оргазм возникает легче и быстрее, чем у женщины. С возрастом (обычно после 30–35 лет) у многих мужчин в связи с некоторым общим снижением возбудимости значительно возрастает длительность полового акта.

Некоторые сексологи называют преждевременной эякуляцией (ejaculatio praecox) те случаи, когда, оргазм у мужчины наступает ранее чем после 20 фрикций или же половой акт заканчивается до истечения одной минуты. Об ejaculatio ante portas говорят тогда, когда оргазм наступает до введения полового члена во влагалище (до иммиссии). О преждевременной эякуляции можно говорить и тогда, когда очень резко сокращается способность к длительному совершению полового акта у ранее здорового мужчины, например с нескольких минут до нескольким секунд. Это может быть вызвано развитием явлений неврастении (астеническими состояниями после перенесенной инфекции (переутомлением недосыпанием, длительным эмоциональным напряжением), неврозом ожидания неудачи, различными интоксикациями, в частности никотином а также возникновением застойных или воспалительных явлений в области предстательной железы.

У молодых здоровых людей, длительно воздерживающихся от половой жизни или мастурбаторных актов, быстрое наступление эякуляции следует рассматривать как явление физиологическое. Эякуляция может у них возникать через несколько секунд после начала полового акта. У них же при повторном акте или после нескольких дней регулярной половой жизни продолжительность полового акта удлиняется до нескольких минут. К резкому ускорению эякуляции у легко возбудимых мужчин могут привести и длительные или интенсивные ласки женщины в подготовительном периоде, резкое общее нервное возбуждение, тревожное ожидание полового сближения (невроз ожидания) и т. п.

Большое значение имеют также поведение женщины и то психологическое влияние, которое она оказывает на мужчину.

Вид женщины, испытывающей сильное половое возбуждение, на некоторых мужчин оказывает сильнейшее психическое воздействие, вызывая у них не только эрекцию, но и резкое ускорение наступления эякуляции. Узкий вход во влагалище, хорошее развитие мускулатуры, сжимающей стенки влагалища, умение во время полового акта ритмическими сокращениями мускулатуры вызывать сжатие мужского полового органа, а также сжатие его при возникновении оргастической манжетки во влагалище и ритмическое сокращение его стенок во время оргазма резко усиливают эротические ощущения у мужчины и ведут к более быстрому наступлению у него оргазма, обусловливая иногда и более резкую его выраженность. Отсюда понятны жалобы некоторых женщин на то, что пока они мало возбуждены, муж может длительно совершать половой акт, но как только возникает сильное половое возбуждение, у него сразу же наступает эякуляция и они остаются неудовлетворенными, в состоянии фрустрации.

В приведенном случае у женщины имелась ретардационная фригидность. Во время полового акта возникала лишь начальная степень полового Возбуждения — усиление секреции, расслабление стенок влагалища и увеличение его размеров. У мужа, обладающего низкой половой реактивностью, не возникало достаточных тактильных раздражений эрогенных зон полового члена и оргазм при половой близости с женой не наступал Появление у жены «оргастической манжетки», а также некоторое развитие мускулатуры мышц, окружающих влагалище, позволили мужу испытывать половое удовлетворение.

С аналогичной жалобой на то, что муж находит ее «неинтересной» обратилась к нам молодая учительница С, недавно вышедшая замуж. Через 6 месяцев удалось добиться гармонии в интимных отношениях! Надо сказать, что подобные жалобы встречаются сравнительно редко. Большинство мужчин высокореактивны и оргазм наступает у них достаточно быстро даже в том случае, если женщина пассивна во время половой близости и не испытывает значительного полового возбуждения. У женщины скорость наступления оргазма зависит, помимо врожденных особенностей ее темперамента, от состояния к моменту полового сближения (усталость, колебание возбудимости в связи с менструальным циклом и т. п.), психо-эротической настроенности на половую близость и главное от интенсивности и адекватности стимуляции эрогенных зон.

Одной из причин дисгамии могут быть как чрезмерно крупные размеры мужских половых органов, так и их резкое недоразвитие, не позволяющее обеспечить достаточное раздражение эрогенных зон во время полового акта. Размеры мужского полового органа могут значительно варьировать в зависимости от степени кровенаполнения пещеристых тел. Например, под влиянием холода или отрицательных эмоций кровенаполнение может резко уменьшиться, в связи с чем резко уменьшаются и размеры полового члена, напротив, при явлениях застоя в половых органах, а также при легком половом возбуждении или под влиянием тепла размеры полового органа могут значительно увеличиваться даже в том случае, если эрекции не наступает. Большинство сексологов считают, что мужчина способен к нормальной половой жизни, если в состоянии покоя длина полового органа не менее 3 см. В среднем в состоянии покоя размеры мужского полового органа 7-10 см. Величина члена зависит от роста человека меньше, чем величина остальных органов. Нет связи также между размерами члена и телосложением (развитием мускулатуры). При эрекции объем мужского полового органа значительно увеличивается. Длина его в состоянии эрекции составляет (считая от лобковой кости) в среднем 10–15, редко 20 см (максимально описанные в литературе размеры 35 см). Средняя длина влагалища, как указывалось, 7-10 см, причем в состоянии полового возбуждения размеры его также несколько увеличиваются. У взрослой женщины оно обладает высокой степенью растяжимости. Расстояние от входа во влагалище, по нашим данным, обычно равно 6–8 см. В зависимости от положения матки (retro— или anteflexio) во время полового акта мужской половой орган обычно проходит выше или ниже шейки матки — в легко растяжимый передний или задний свод влагалища расстояние от входа во влагалище до заднего свода, с учетом его растяжимости, составляет чаще всего 12–14, редко — 16 см. Большое влагалище может приспособиться к члену любого размера. При маленьком влагалище до того, как эта установка произойдет, могут возникать болевые ощущения. Хотя и весьма редко, но встречаются случаи, когда половая жизнь становится невозможной из-за патологически крупных размеров мужских половых органов, вызывающих боль при сношении. Из лечившихся у нас больных трое вынуждены были оставить своих мужей только по этой причине.

Опасения некоторых мужчин, что невеста очень миниатюрна и поэтому ее легко поранить при дефлорации и, наоборот, что их половые органы недостаточно велики, чтобы удовлетворить женщину, обычно необоснованы. Стенки влагалища обладают способностью не только к растяжению, но и к сокращению, в связи с чем быстро приспосабливаются к размерам мужского полового органа.

Многие женщины отмечают, что в наступлении оргазма для них главную роль играют психическое состояние, степень психоэротической готовности к половой близости, а не размеры мужских половых органов. Для женщин с клиторическим типом половой возбудимости размеры половых органов мужчины не играют роли. Хотя и редко, встречаются женщины, испытывающие самое сильное удовлетворение при половом акте с мужчинами, имеющими половые органы небольших размеров.

У большинства женщин, чем интенсивнее раздражение эрогенных зон тем скорее при прочих равных условиях наступает оргазм. У некоторых женщин достаточное раздражение эрогенных зон во время полового акта достигается лишь в какой-либо определенной позе. Несовершенство техники полового акта также может вести к тому, что эрогенные зоны женщины не раздражаются в достаточной степени и она остается неудовлетворенной. Ритм фрикций, их длительность, интенсивность могут не соответствовать ее потребности.

У 25 % женщин, как указывалось, высокочувствительной эрогенной зоной является область клитора, в то время как влагалище малочувствительно. Эти женщины обычно отмечают, что испытывают оргазм лишь в тех случаях, когда клитор подвергается дополнительному пальцевому раздражению партнером. Женщинам следует объяснить, что такое раздражение клитора не приносит какого-либо вреда здоровью и безусловно допустимо в моральном отношении. Особенно нуждаются в дополнительной стимуляции женщины, у которых клитор расположен высоко (на расстоянии более 2,5 см от входа во влагалище), так как в этом случае во время половой близости мужской половой орган независимо от размеров не может обеспечить его достаточного раздражения.

Характерно следующее наблюдение.

При половом возбуждении у женщины клитор становится плотным (эрекция клитора) и легко перемещается среди мягких тканей, вследствие чего легко теряется. Перед наступлением оргазма он подтягивается кверху, как бы исчезает, и мужчина часто теряет его местонахождение. В этом случае следует продолжать стимуляцию всей близлежащей зоны.

Иногда эрогенные зоны расположены так, что обеспечить их достаточную стимуляцию при половом акте крайне трудно.

В данном случае молодая женщина в течение 8 лет половой жизни никогда не испытывала полового удовлетворения и считала себя в половом отношении холодной. Оказалось, что у нее эрогенна зона S, стимуляция этой области приводила к быстрому наступлению оргазма.

В другом случае у молодой женщины оргазм наступал при половом акте через 10–15 минут и был слабым, а при глубоком ритмичном давлении на зону S через 2–3 минуты возникал сильный оргазм. Она отмечала, что во время полового акта член не попадал на высокочувствительные места хотя муж обладал хорошо развитым половым органом.

При отсутствии адекватной половой стимуляции аноргазмия может держаться десятилетиями, а иногда и всю жизнь.

У женщин, у которых оргазм возникает при напряжении мышц бедер и промежности, в то время как область клитора и влагалища при стимуляции ареактивны, вызвать оргазм путем полового акта обычно не удается.

Если эти области реактивны, то при соответствующей стимуляции этих зон может возникать и коитальный оргазм.

Часто причиной дисгамии является преждевременная эякуляция у мужчины, а также применение им прерванного полового сношения (coitus interruptus) в качестве средства предохранения от беременности. В последнем случае мужчина прерывает половой акт за несколько мгновений до наступления оргазма и эякуляция происходит вне тела женщины. Опасаясь беременности, женщина обычно следит за поведением мужчины — успел ли он своевременно прервать половой акт. Это отвлечение внимания может препятствовать возникновению у нее оргазма. Момент приближения оргазма у мужчины многие женщины ощущают, и наступление его для них является сильнейшим раздражителем, резко усиливающим их половое возбуждение. Внезапное прерывание полового акта в это время также нередко ведет к тому, что женщины остаются неудовлетворенными, в состоянии сильного полового возбуждения. У фригидных женщин coitus interruptus не вызывает неприятных ощущений, однако препятствует устранению фригидности. При прерванном половом сношении 67 % женщин не испытывали оргазма (Рожановская 3. В., 1977).

Возникновению дисгамии может способствовать неодинаковая степень исходного возбуждения мужчины и женщины к началу половой близости. Часто мужчина начинает половой акт намного более возбужденным, чем женщина. В результате эякуляция у мужчины может возникнуть задолго до наступления оргазма у женщины, и он оказывается не в состоянии продолжить половой акт, хотя женщина и испытывает в этом потребность.

Видимо, это встречается не столь редко, так как давно привлекало внимание. Еще в 1870 г. генеральный викарий Craison* (Цит. по Van de Velde Th. H. Die Vollkommene Ehe. 12 Aufl.: Leipzig, 1927, S. 203.) в наставлении священникам, принимающим исповедь, писал: «Если у мужа наступит эякуляция до того, как жена получит удовлетворение, то ей разрешается получить его путем самораздражения половых органов. Не является грехом, если женщина перед началом полового акта прикосновением к половым органам вызовет у себя сильное половое возбуждение, которое поможет ей получить удовлетворение во время половой близости».

Низкая степень возбуждения к началу половой близости у многих женщин объясняется тем, что в силу индивидуальных особенностей условно-рефлекторные сексуальные раздражители оказывают на них менее сильное влияние, чем на мужчин. Кроме того, и сама психоэротическая настроенность на половую близость, в значительной мере определяющая Уровень возбудимости церебральных систем, с деятельностью которых связано переживание оргазма, у женщин труднее возникает и, как указывалось, легче дезорганизуется, чем у мужчин. Например, озабоченность женщины чем-либо, недовольство партнером, обстановка, вызывающа; чувство смущения, — все это может препятствовать получению полноты сексуальных ощущений, тормозить возникновение оргазма, вызывал потребность в более длительном половом акте для его наступления Раздражение половых органов женщины, если она психически не настроен; на получение сексуального удовольствия, обычно ведет, как указывалось лишь к протеканию ограниченного рефлекторного акта на уровне спинальных иннервации без всей полноты психоэротических ощущений.

Как нередко отмечают женщины, для того, чтобы у них возникла психоэротическая готовность к половой близости, желание ее, половое возбуждение, им требуется предварительная подготовка в виде нежности, ласк всего тела, а затем эрогенных зон генитальной области (особенно клитора). Они жалуются, что мужчины этого не обеспечивают.

По данным A. Kinsey, мужчины в США в период подготовки к половому акту применяют по отношению к женам поцелуи в 99,4 % случаев, раздражение молочных желез рукой — в 98 %, раздражение половых органов рукой (в том числе пальцевое раздражение клитора) — в 95 %, оральное раздражение молочных желез — в 93 %, технику глубокого поцелуя — в 87 % и оральное раздражена женских половых органов — в 54 % случаев.

Многим молодым мужчинам для возникновения полового возбуждена не требуется предварительного раздражения их эрогенных зон. Они eго даже избегают, опасаясь, что оно слишком повысит у них и без того достаточно высокую половую возбудимость, в связи с чем слишком быстро наступит эякуляция. Некоторые мужчины с невысокой половой возбудимостью могут нуждаться в предварительном раздражении эрогенных зон без чего эрекция у них не возникает. Если жена из чувства стыдливость или ложной скромности не может этого обеспечить мужу, возникает дисгармония в половых отношениях.

По данным Американского сексологического института, в США женщины нынешнего поколения в половом отношении стали более активны. Так, из женщин, родившихся в 1900 г., раздражали мужские половые органы рукой 80 %, орально –29 %, из родившихся после 1920 г. — соответственно 95 и 52 %. Иногда занимали во время полового акта активное положение (сверху) из родившихся до 1900 г. –35 %, после 1920 г. — 52 %, спали голыми из родившихся е 1900 г. 37 %, из родившихся после 1920 г. — 59 %. Половая холодность стала встречаться в США у женщин, родившихся после 1920 г., в 2 раза реже, чем у поколения, родившегося до 1900 г., что связывают с более свободным отношением женщин нынешнего поколения в США к половой жизни.

Определенный ритм фрикций, дополнительное раздражение клитора, сексуальные ласки перед началом полового акта, оказавшиеся эффективными во время предшествовавшей половой близости или мастурбации, могут подсказать, что требуется для достижения оргазма. Чувство смущения, боязнь оттолкнуть супруга просьбой выполнить эти условия могут препятствовать наступлению оргазма у женщины и вести к дисгамии.

Нередко женщины стесняются рассказать о своих потребностях не только мужу, но и врачу, особенно при первом знакомства

Видимо, иногда в возникновении дисгамии может играть роль угасание сексуального интереса вследствие чрезвычайного однообразия половых отношений. По К. Levin, тут можно было бы говорить об одном из проявлений психической насыщаемости, связь которой с ориентировочной реакцией и механизмом вероятностного прогнозирования отчетливо выступала в наших наблюдениях над больными шизофренией.

Надо сказать, что некоторые люди годами придерживаются одной и той же удовлетворяющей их формы сексуального общения и не испытывают никакой потребности в вариациях и переменах. Однако иногда встречаются люди с высокой психической насыщаемостью, у которых эта потребность имеется; относится это не только к женщинам, но и к мужчинам.

L. Wershub (1969) в своей книге «Половая слабость мужчины» посвятил специальную главу «Функциональной импотенции, вызванной скукой». Он цитирует следующие слова из древнеиндийского трактата о любви Кама Сутра, которые приводит как курьез: «Умная женщина — мастерица в делах физической любви. Она знает много способов помощи которых может вызвать желание мужа, обладает богатым репертуаром любовных ласк, которые широко варьирует. Как жаль, что не посылают молодых неопытных женщин к опытным женщинам передать искусство, так же как посылают их учиться вкусно готовить пищу», но более важно, чтобы этим искусством обладал мужчина. Нередко приходится слышать от женщин, страдающих от дисгамии, сожаление по повода того, что муж из-за неопытности не умеет обеспечить им всю полноте половых ощущений.

Надо сказать, что «Искусство любви» («Ars amatoria») Овидия Назона высоко ценилось в античном мире и в Индии. С проникновением аскетических идей, ставших господствующими в Европе в эпоху средневековья, это «искусство» пришло в упадок. Между тем неправильное поведение супругов во время полового акта, неумение добиваться взаимного полового удовлетворения, иногда из-за неопытности, недостаточного знакомства с физиологией половой жизни или чрезмерной стыдливости — наиболее частые причины дисгамии. Однако никакое «искусство» само по себе, никакие технические приемы не в состоянии привести к истинной гармонии сексуальной жизни, сделать ее действительно полноценной. Последнее возможно лишь при наличии внутреннего духовного родства супругов, взаимного уважения и любви в высоком смысле этого слова. В формировании взаимной привязанности супругов имеет значение не только сексуальная сторона. Огромную роль играют высокое удовлетворение от совместной жизни, чувства, связанные с воспитанием детей, общностью духовных интересов, избавлением от одиночества, проявлением нежности и внимания, не носящих выраженной эротической направленности, и т. д. Чем слабее половое влечение, тем меньшую роль оно играет в семейных отношениях.

При дисгамии либидо сохранно. Характерно наличие эротических сновидений и экстракоитального оргазма. Эрогенные зоны гениталий высокореактивны. Аноргазмия может быть как первичной, так и вторичной.

Гиперсексуальность — патологическое усиление полового влечения и повышение способности к переживанию оргазма. Первое получило название сексомании, или нимфомании, у женщин и сатириаза — у мужчин (нимфы и сатиры — божества древних греков), второе — гиперпотенцемии. Так, одна наша больная в обычном состоянии была способна пережить 1–2 оргазма, в гипоманиакальном состоянии — 20–30 оргазмов в течение ночи, одновременно у нее резко усиливалось и влечение к половому сближению. С другой больной с изменением личности после перенесенного энцефалита влечение к половому сближению резко усилилось, а способность к переживанию оргазма осталась неизменной.

Причины возникновения гиперсексуальности различны. Одна из них — нарушение деятельности гипоталамической области, лимбической системы в результате перенесенных нейроинфекций (энцефалита), травматических или сосудистых поражений головного мозга, опухолей мозга и т. п. Эти области мозга имеют непосредственное отношение к регуляции половой функции. Характерно следующее наблюдение.

В данном случае у женщины 70 лет, страдавшей гипертонической болезнью, после перенесенного сосудистого криза возникли явления гиперсексуальности. Они упорно держались в течение 2 лет. Ослабить силу полового влечения удалось лишь назначением 150 мг аминазина в сутки. Можно полагать, что причиной болезни послужило нарушение мозгового кровообращения с поражением мозга на субкортикальном уровне.

В этом случае у здоровой девушки 18 лет, обладавшей весьма слабым половым влечением, после сильного испуга и физического напряжения (быстрый бег) вдруг возникли явления нимфомании. Эти явления стойко держались на протяжении 22 лет. Можно предположить, что они, так же как и в предыдущем случае, были вызваны нарушениями субкортикальных иннерваторных механизмов, вероятно, сосудистого генеза. Менее вероятно предположение о том, что имелась слабость этих механизмов, в связи с чем сильный эмоциональный и физический стресс вызвали их декомпенсацию и возникновение гиперсексуальности гипоталамического генеза.

Половое возбуждение при гипоталамическом синдроме часто носит приступообразный характер. Провоцировать приступ могут объекты, имеющие весьма отдаленное отношение к половой жизни. Так, у одной нашей больной 54 лет сильное половое возбуждение стали вызывать не только присутствие мужчины и разговоры на эротические темы, но даже вид трехлетнего мальчика.

Оргазм при этом синдроме может принимать затяжной волнообразный характер, не давая чувства удовлетворения или принося лишь краткое ослабление влечения. Приступы могут сочетаться с другими проявлениями гипоталамического синдрома, например, нарушениями сна, аппетита, жажды, субфебрильной температурой и протекать в виде эквивалентов гипоталамической эпилепсии. Внезапное сильное половое возбуждение с импульсивным влечением к половой разрядке иногда наблюдается у больных эпилепсией и энцефалитом. Нами наблюдались две девушки, у которых после перенесенного энцефалита, хотя насильственного влечения к половому сближению и не отмечалось, возникавшее сильное половое влечение. У них переставало встречать достаточное сопротивление со стороны личности. Когда оно появлялось, больные готовы были идти (и нередко шли) на половое сближение с первым встречным.

Гиперфункция коры надпочечников, например при опухоли, вызывая усиленное выделение мужского полового гормона (андрогена), также может явиться причиной возникновения синдрома нимфомании. Так, У женщины 52 лет резкое усиление полового влечения явилось первым признаком опухоли коры надпочечников. В суточном количестве мочи у нее обнаружено значительное увеличение содержания 17-кетостероидов. Усиление полового влечения нередко отмечают у себя также женщины, лечащиеся большими дозами мужских половых гормонов. Иногда он возникает у женщин в климактерическом периоде и, по всей вероятности связано с нарушением гормонального равновесия между мужскими и женскими половыми гормонами в связи с ослаблением гормональное функции яичников.

Усиление полового влечения в детском возрасте иногда может возникнуть под влиянием психических воздействий. К нам на консультацию мать привела очаровательную 7-летнюю девочку с большими бантиками в косичках, мягкую, контактную, умную. С 6 лет у девочки стало появляться сильное половое влечение к мальчикам. Она первая вступает с ними в контакт, отводит их в сторону, проявляет интерес к их половым органам забирается в постель к братику 12 лет и пытается совершить с ним сексуальные действия. Мастурбация отрицается. Признаков органического поражения мозга и эндокринных нарушений не обнаружено. Сильное половое влечение пробудилось после того, как мальчик, на 3 года ее старше, своим половым органом наружно раздражал ее гениталии и просвещал ее в половом отношении. Психотерапия в сочетании с небольшими дозами тиоридазина дала положительный эффект — поведение стало упорядоченным.

Усиление полового влечения как синдром может встречаться при различных заболеваниях, например при маниакальном синдроме у больных маниакально-депрессивным психозом или циркулярной формой шизофрении. При этом на передний план выступают эйфория, психомоторное возбуждение. Ослабляется задерживающее влияние этических и нравственных представлений на половое поведение. Больные начинают проявлять «половую распущенность». Так, одна наша больная циркулярной формой шизофрении, скромная девушка 19 лет, заболев на курорте, стала вступать в случайные связи с малознакомыми людьми. В поезде, по дороге в Ленинград, познакомилась с мужчинами, сошла в Москве и двое суток провела с ними в гостинице.

Хотя крайне редко, но может встречаться резкое усиление полового влечения и во время депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза, возможно, как элемент смешанного состояния. В. П. Осипов рассказывал нам на лекции о больной, у которой во время депрессивной фазы возникло столь сильное половое влечение, что она ночью, вбежав в будку, в которой находился молодой часовой, стала на коленях умолять его, чтобы он совершил с ней половой акт, и тут же отдалась ему.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что гиперсексуальность — это синдром, который наблюдается при различных болезненных состояниях. Особое место занимает так называемый синдром «донжуанизма» — влечение ко все новым и новым «победам» над мужчинами или женщинами. В основе его в одних случаях может лежать характерное для мужчин инстинктивное влечение к обладанию женщиной, в других — изживание чувства собственной неполноценности, неуверенности в своих достоинствах и в связи с этим — стремление вновь и вновь убедиться в своей привлекательности. По мнению психоаналитиков, подавленное половое влечение к истинному объекту любви может привести к замене этого объекта бесконечной серией эрзац — объектов, ни один из которых не дает полного удовлетворения.

Нам встречались здоровые молодые женщины с сильным и сравнительно рано пробудившимся половым влечением, испытывавшие потребность в ежедневных повторных половых актах. Последние сопровождались затяжным волнообразным вагинальным оргазмом, длившимся до часа. Граница между крайними вариантами нормы и патологией в этих случаях неотчетлива.

Вагинизмом (от лат. vagina — влагалище) называют непроизвольное судорожное сокращение мышц влагалища и тазового дна, возникающее под влиянием боязни полового акта или гинекологического обследования. При этом иногда судорожно сокращаются и мышцы бедер, а также брюшной стенки.

Судорожное сокращение мышц, делающее невозможным доступ во влагалище, наблюдается не только при вагинизме. Так, оно может наступать при прикосновении к половым органам женщины, вызывающем у нее сильную боль, например, вследствие нарушения целости наружных половых органов, трещин в области заднего прохода, вульвовагинита. В этих случаях оно носит характер защитной безусловно-рефлекторной реакции и в отличие от вагинизма может быть названо псевдовагинизмом.

На основании наших наблюдений, мы предлагаем различать следующие три степени выраженности вагинизма:

I степень — реакция наступает при введении мужского полового органа во время полового акта или при введении врачом инструмента или пальца во влагалище;

II степень — реакция наступает при прикосновении к половым органам или при ожидании прикосновения к ним;

III степень — реакция наступает при одном представлении о половом акте или гинекологическом обследовании.

Страх перед половым актом у больных может быть как следствием услышанных ими рассказов, так и следствием реальной боли, пережитой ими при дефлорации.

Явление вагинизма, делающее половую жизнь невозможной, ветре, чается, видимо, нередко. Так, к нам в Ленинградскую консультацию по вопросам семейной жизни по этому поводу с разных концов страны приезжают в год до 80 супружеских пар. О том, что они еще не начали половую жизнь, обычно не знают даже их близкие. Легко выраженные временные явления вагинизма, по поводу которых больные обычно не обращаются, часто из-за стыдливости, когда-либо отмечались у 10 % женщин живущих половой жизнью. Сюда относятся инициальный вагинизм возникающий в самом начале полового акта и исчезающий при осторожных фрикциях, а также климактерический вагинизм. Последний развивается в связи со снижением либидо и сухостью половых органов в начале акта, что делает его болезненным или неприятным.

Мы различаем фобическую и истерическую формы вагинизма. При фобическом вагинизме на первый план выступает навязчивый страх перед половым актом (коитофобия). Больные понимают его необоснованность или недостаточную обоснованность, но преодолеть не могут. Упреки, угрозы или требования «взять себя в руки» («всем женщинам было больно») лишь ухудшают состояние, усиливают отчаянье. При попытке совершения акта под влиянием охватывающего страха у них судорожно сжимаются бедра и мышцы вокруг входа во влагалище, в связи с чем акт становится невозможным. Не только прикосновение к половым органам, но даже приближение к ним или одна мысль о половой близости или гинекологическом исследовании ведут к возникновению вагинизма. В менее выраженных случаях (при вагинизме I степени) больные допускают стимуляцию клитора рукой или половым органом мужа, а также разрешают мужу совершать половой акт интралабиально (между малыми губами), но не допускают введения полового члена во влагалище. При этом возможно «непорочное зачатие» — беременность при сохранении девственной плевы (после родов в этих случаях явление вагинизма обычно проходит).

К фобической форме вагинизма склонны женщины, легко возбудимые, вегетативно лабильные, боязливые, боящиеся боли, вида крови, а также тревожно-мнительные. Нередко в прошлом у них наблюдались различные фобии, например боязнь темноты. Встречались больные, не боявшиеся хирургических операций, уколов, лечения у стоматолога, но испытывавшие непреодолимый страх перед дефлорацией (дефлорациофобия). Страх перед половым актом при фобическом вагинизме был либо следствием услышанных ими рассказов, либо реальной боли, испытанной ими при дефлорации.

В данном случае у девушки, относящейся к астеническим личностям, под влиянием рассказа об «ужасах» дефлорации возник фобический вагинизм — навязчивый страх дефлорации (дефлорациофобия), сочетавшийся с судорожным сокращением мышц бедер и входа во влагалище. Страх не удавалось подавить ни транквилизаторами, ни большими дозами алкоголя. В течение четырех лет любящие супруги не могли начать половую жизнь. Последний год у мужа несколько снизилась потенция. Суггестивная терапия, наряду с лечением по методу угашения условной связи («терапией поведения»), привела к полному устранению вагинизмами супруги начали нормальную половую жизнь.

В основе фобического вагинизма лежит образование патологически прочной условно-рефлекторной связи, как это характерно для навязчивых состояний, между половым актом и чувством страха. Страх перед дефлорацией может быть даже сильнее страха смерти.

Истерический вагинизм встречается редко. Причиной его, в отличие от фобического, является осознаваемое или неосознаваемое нежелание больной жить половой жизнью с данным лицом. Вагинизм же служит как бы средством для достижения этой цели. Он возникает по механизму «бегства в болезнь», «условной приятности или желательности болезненного симптома», носит черты гротеска, драматического изображена отвращения и боязни половой близости и нередко сопровождается жалобами на «жгучие боли», возникающие при малейшем прикосновении к половым органам. Характерен вагинизм II степени, избирательный направленный лишь на определенное лицо.

Явления вагинизма могут держаться годами. Так, к нам обратилась обаятельная женщина-филолог — общительная, мягкая, несколько тревожно-мнительная, альпинистка. Муж — физик, в половом отношении здоров. Брак по любви. В 20-летнем возрасте, в первую брачную ночь, ощутила резкую боль при дефлорации. И с этого момента — непреодолимый страх перед введением мужского полового органа во влагалище, а также боязнь гинекологического обследования. Допускает контакты с наружными половыми органами, испытывает оргазм, однако при попытке коитуса — сильнейший непреодолимый страх с непроизвольным судорожным сжатием бедер, напряжением мускулатуры тазового дна и входа во влагалище. Явления фобического вагинизма держались 19 лет. Нам удалось полностью устранить их за 19 дней, во время которых проводились ежедневные сеансы суггестивной терапии в гипнотическом сне первой степени, по Форелю, в сочетании с лечением по методу угашения условной связи — тренировками дома по введению расширителей во влагалище, как в вышеприведенном наблюдении. Сейчас она также счастливая мать.

Длительный вагинизм у жены часто приводит к ослаблению потенции у мужа в связи с развитием у него невроза ожидания и нередко возникновением застойных явлений в предстательной железе.

Вагинизм очень тяжело переживается супружеской парой и являет одной из причин возникновения отношений, названных нами виргогамией* (от лат. virgo — девственница, gamos — супруг) — «девственным браком», медицинские и психологические аспекты таких браков мало изучены, так как супруги обычно скрывают характер своих отношений даже от самых близких людей.

После публикации первого издания книги «Женская сексопатология» 1974 г. и статей в феврале 1978 г. в журнале «Работница», в августе 1978 и марте 1982 г. в журнале «Здоровье», а также книги «Неврозы» в 1982 г., в которых упоминалось о помощи, оказанной супругам, у которых брак «еще фактически не состоялся», в Ленинградскую консультацию по вопросам семейной жизни со всех концов Советского Союза обратились свыше 500 супружеских пар по поводу виргогамий. Из них мы проанализировали 264 пары с длительностью виргогамий от одного года до 19 лет. Возраст супругов от 19 до 52 лет, в основном от 20 до 30 лет. Среди обратившихся за помощью сельские жители составили 25 %, рабочие — 26,9 %, лица с высшим законченным или незаконченным образованием — 29 %.

В 93,2 % ни муж, ни жена не имели до брака опыта половой жизни, у большинства мужчин половой член крупный, что могло создавать некоторые дополнительные затруднения при дефлорации. Около девяти десятых пар прибегали к петтингу и достигали оргазма. Аноргазмия встречалась реже, чем среди женщин, живших нормальной половой жизнью, так как последние, видимо, реже прибегали к дополнительной стимуляции эрогенных зон. Фригидные, асексуальные женщины составляли менее 10 %.

Наши наблюдения позволяют выделить следующие три формы виргогамий: фобическую (от греч. fobos — страх), игнорантную (от лат. ignoratio — незнание) и импотентную. Возможно их сочетание.

Фобическая форма характеризуется навязчивым страхом дефлорации или коитуса, вызванным боязнью боли. Страх нередко сопровождается сокращением мышц входа во влагалище и тазового дна (вагинизмом), возникающим при попытке полового сближения. В одних случаях он возникает у боязливых девушек под влиянием рассказов об ужасах первой брачной ночи, в других — после болезненной попытки дефлорации; в крайне редких случаях — вследствие отрицательного отношения к мужу.

К фобической форме относится около двух третей виргогамий. Эффект от лечения виргогамий (сочетание психотерапии со специфической тренировкой, описанной в разделе терапии вагинизма) достигался почти в 100 % случаев, чаще всего за 1–2 недели.

Игнорантная виргогамия встречалась у 17,5 % пар. Она являлась следствием неопытности супругов, неосведомленности, недостаточной ориентации в топографии гениталий. В этой группе виргогамий у девушек часто отмечалось подавляющее сексуальность воспитание, у мужчин — отсутствие сексуальных игр со сверстниками в детском возрасте.

Импотентная форма виргогамий наблюдалась в 21,2 % случаев и была вызвана нарушением половой функции у мужа. В огромном большинстве случаев эти нарушения впервые обнаруживались лишь при попытке первого полового акта с женой. Они являлись следствием либо невроза ожидания, либо длительного полового возбуждения (фрустрации) в период жениховства, либо необходимости неожиданно отложить сближение вследствие прихода месячных жены. Лишь в очень редких случаях причинами были простатит, фимоз и т. п. Эту форму виргогамий удавалось устранить в течение 2–4 недель в 86 % случаев.

При виргогамии складываются особые межличностные отношения между супругами, определяющие поразительную стабильность брака. Общее горе и любовь, чувство вины и жалости скрепляют брак. Иногда в таких случаях супружеская верность со стороны мужа объяснялась боязнью быть несостоятельным совершить половой акт с другой женщиной, со стороны жены — быть «уличенной» в девственности.

Психогенные генитальгии. Генитальгиями (от лат. genitus — половой, algia — боль) называют болезненные ощущения в области половых органов. Они могут быть как соматогенного, так и психогенного происхождения. В первом случае причиной их чаще всего бывают воспалительные процессы или травмы половых органов, во втором — психические факторы.

В зависимости от связи генитальгии с половым актом Т. Е. Агаркова (1986) выделяет: генитальгию «ожидания», генитальгию фрикционного периода, фрустрационную генитальгию и генитальгию вне копулятивного цикла. Она отмечает, что болевые ощущения чаще всего возникают после полового акта, если он не завершился оргазмом, реже в момент интроитуса или во время фрикций.

Психогенные генитальгии часто встречаются при вагинизме и които-фобии; больные в этих случаях жалуются на резкую боль даже при легком прикосновении к наружным половым органам и тем более при попытке введения пальца во влагалище. Но если, не обращая внимания на жалобу, все же резко прикоснуться к их гениталиям, больные соглашаются с тем, что им не больно, а страшно. В таких случаях «боль» удается погасить.

Психогенные генитальгии могут относиться и к проявлениям истерического невроза (genitoalgia hysterica); для истерических генитальгии характерны различные боли — ноющие, режущие, стреляющие, колющие, «как мечом пронизывающие тело», а также парестезии (ощущение ползания мурашек, зуда и т. п.). Локализуются боли чаще всего в области влагалища и нижней части живота, реже — в области наружных половых органов. Появляются обычно в связи с половым актом, в его начале или в конце, и могут сочетаться с чувством тошноты, «замиранием всего тела», стонами и экспрессивными движениями. Больные начинают всячески избегать половых контактов или даже полностью от них отказываются. В основе истерических генитальгии лежит механизм «бегства в болезнь», «условной приятности или желательности болезненного симптома». Боль в этих случаях носит характер самовнушения и призвана избавить больную от половой жизни, ставшей несносной либо вследствие того, что не возникает полового удовлетворения, либо вследствие нежелания испытывать половые ощущения от человека, ставшего противным (например, пьяного или грубого мужа). При этом обычно сосуществуют противоречивые тенденции: с одной стороны, желание избавиться от половой близости, с другой — желание сохранить семью ради детей или общественного мнения. Больные чаще всего полагают, что боль заставляет их отказываться от половой жизни, и не осознают, что в действительности нежелание жить половой жизнью служит причиной появления у них боли. Характерно следующее наблюдение.

В данном случае истерическая генитальгия возникла под влиянием психотравмирующей ситуации и устранилась, когда эта ситуация была разрешена.

Иногда в климактерическом периоде наблюдается усиление полового влечения, сопровождающееся периодическими приливами крови к половым органам, вызывающими парестезии. Если усилившееся половое влечение не находит разрешения в половой жизни или мастурбации и подавляется, то это может вести к усилению парестезии и переходу их в ощущение зуда в области гениталий. Последнее в дальнейшем начинает возникать и вне отчетливой связи с половым возбуждением («нервный зуд»).

Психогенные генитальгии следует дифференцировать с сенестопатическим-ипохондрическим синдромом неврозоподобной формы шизофрении. Для последней характерно появление, помимо альгий, необычных ощущений в области гениталий (сенестопатий), например чувства «лопающихся пузырьков во влагалище», «слипания и разлипания стенок влагалища», «раздувания матки», присоединений идей физического воздействия (действия тока на расстоянии, гипноза), дисморфофобий (например, «левая половая губа стала тоньше, появился особый запах, который другие замечают»), бредовых идей эротического характера, отношения и т. п.

В случае генитальгии очень важно тщательное обследование больной для исключения соматического генеза заболевания. Так, к нам обратилась больная Г., 26 лет, с жалобами на то, что последние 2 года она не может жить половой жизнью из-за боли при половом акте. Малейшее прикосновение к половым органам стало вызывать чувство страха До этого 5 лет жила с мужем нормальной половой жизнью. Имеет 3 детей. Высказывалось предположение о психогенном генезе заболевания. Тщательное гинекологическое обследование позволило установить воспалительный процесс во влагалище, явившийся причиной болевых ощущений. Избавление от боли наступило с устранением основного заболевания.

Одной из причин болевых ощущений в начале половой жизни являются неполная дефлорация, сопровождающаяся незначительным кровотечением и легкой болезненностью, а также случаи, когда девственная плева подвергалась лишь растяжению, без разрыва. Медицинская дефлорация с полным нарушением девственной плевы дает хороший терапевтический результат.

Болезненность в начале полового акта нередко связана и с недостаточной предварительной психоэротической подготовленностью женщины, а также с легкими явлениями вагинизма, вызывающими сужение входа во влагалище.

Под аутоэротизмом подразумевается направленность полового влечения на самого себя. К нему обычно относят нарциссизм и мастурбацию.

Согласно греческому мифу, красавец-юноша Нарцисс, увидев свое отражение в воде, влюбился в него и был превращен богами в цветок нарцисс. В 1899 г. Мекке предложил называть возникновение полового возбуждения при виде собственного тела нарциссизмом. Иногда разглядывание тела сопровождается мастурбацией.

Самолюбование собственным телом, разглядывание его в зеркале часто наблюдается в юношеском возрасте, как этап в познании своего тела. Нередко много часов проводят у зеркала больные с синдромом дисморфофобии, разглядывая свое якобы изменившееся тело. Однако это не имеет отношения к нарциссизму. Истинный же нарциссизм встречается крайне редко. Лишь один из опрошенных нами мужчин отметил, что в юношеском возрасте он нередко любовался в ванной в зеркале телом и при этом совершал мастурбаторные акты. В подобных случаях мастурбация является одним из проявлений аутоэротизма.

Под мастурбацией (или онанизмом) понимается половое самовозбуждение. В библии говорится, что Онан «пролил семя на землю». Отсюда Беккер и предложил термин онанизм. Некоторые считают этот термин неудачным, так как Онан практиковал не самовозбуждение, а прерванное половое сношение. В качестве онанизма в научной литературе чаще пользуются термином мастурбация (от лат. manusturbo — рукой приводимый в движение), реже ипсация (от лат. ipse — сам).

К мастурбации относится лишь активность, совершаемая без наличия полового партнера. Парная сексуальная деятельность, если при ней оргазм достигается даже путем механического раздражения половых органов партнером или путем самораздражения их перед началом или по окончании полового акта, не относится к аутоэротизму, в частности к мастурбации. Парная сексуальная деятельность имеет психоэротическую структуру, отличную от мастурбации, так как связана с эротическими отношениями, возникающими между двумя людьми. Если партнеры принадлежат к разному полу, то она не относится к патологии. Так, не относятся к мастурбации петтинг — взаимные ласки мужчины и женщины, в том числе сопровождающиеся раздражением гениталий и приводящие к оргазму, а также орально-генитальный контакт. Спорным является отношение к аутоэротизму, мастурбации, сопровождающейся эротическими фантазиями, при которой в значительной мере сохраняется направленность полового влечения во вне.

Мастурбация нередко встречается у млекопитающих, причем у самцов чаще, чем у самок. Она наблюдалась у самок крыс, кроликов морских свинок, собак, лошадей, обезьян, китообразных и других млекопитающих.

По данным антропологов, женщины многих примитивных народов часто прибегают к мастурбации. Указания на мастурбацию у женщин встречаются в библии, античной и древней восточной литературе. Еще Аристотель писал, что у девушек 14 лет может развиться привычка эротического самоудовлетворения. В древней восточной литературе описываются дидлосы — предметы, которые женщины вводят себе во влагалище для самоудовлетворения.

Мастурбация широко распространена как среди мужчин, так и среди женщин. По данным A. Kinsey (1953), когда-либо занимались ею 93 % мужчин и 62 % женщин. Она встречается даже в раннем детском возрасте, однако состояние полового возбуждения, во время которого грудные дети сжимают бедра и совершают ими ритмичные движения, тяжело дышат, краснеют, покрываются потом и затем засыпают, чаще всего является проявлением не мастурбации, а диэнцефальных приступов. У 3-4-летних и более старших девочек может возникать сильное влечение к мастурбации. Так, нам известна девочка 3 лет, которая ложилась вниз животиком на куклу и совершала тазом легкие, ритмичные, довольно быстрые движения, вызывающие трение гениталий о куклу. Со стороны физического и психического развития отклонений от нормы у этой девочки не обнаруживалось. По данным Д. Н. Исаева и В. Е. Когана (1973), в детских садах мастурбация отмечается у 10 % здоровых детей.

Частота мастурбации среди женщин с возрастом медленно и постепенно увеличивается. Так, по данным A. Kinsey (1953), к 7 годам когда-либо занимались мастурбацией 4 %, к 12 годам — 12 %, к 13 годам — 15 % (13 лет — средний возраст наступления первой менструации) и к 35 годам — 60 % женщин. В отличие от этого частота мастурбации у мужчин возрастает главным образом в период полового созревания. Так, из мужчин к 12 годам когда-либо занимались мастурбацией 21 %, к 15 годам — 82 %, а к 20 годам — 92 %. Большинство мужчин занимаются мастурбацией главным образом в возрасте 14–18 лет и почти полностью прекращают ее к 25 годам, большинство же начавших мастурбировать женщин продолжают заниматься ею 55–60 лет. Менее года занимаются мастурбацией лишь около 10 % женщин, когда-либо мастурбировавших.

Частота актов индивидуально значительно варьирует. У большинства незамужних женщин она составляет от 1–2 актов в неделю до одного месяц. У замужних это происходит в среднем 1–2 раза в месяц. Встречаются женщины с сильным половым влечением, которые мастурбируют годами ежедневно по нескольку раз в день. Женщины обычно не довольствуются наступлением одного оргазма, особенно если он носит клиторический характер и не дает полной разрядки. Если нет каких-либо внешних помех, то женщины чаще всего вызывают у себя подряд не менее трех-четырех следующих друг за другом оргазмов, лишь после этого чувствуют себя удовлетворенными. Между отдельными оргазмами состояние полового возбуждения у них снижается до «плато»-фазы. В то время как при половом акте степень их удовлетворения зависит во многом от поведения партнера, здесь они могут достигнуть полной разрядки.

Г. С. Васильченко (1977) называет умеренной мастурбацию не чаще 2–3 раз в неделю, условно-эксцессивной — периодическую ежедневную однократную мастурбацию, и безусловно-эксцессивной — при нескольких актах в сутки. (Я полагаю, что одной из причин импотенции у мужчины может являться лишь мастурбация, при которой длительно практикуются ежедневные повторные мастурбаторные акты, особенно при вялой или отсутствующей эрекции).

Около половины мастурбировавших женщин открыли эту возможность самостоятельно, чаще всего под влиянием того, что девочка (или подросток), прикасаясь к половым органам случайно, например, во время туалета, или раздражая их в связи с зудом, появившимся в этой части тела (например, вызванным острицами), испытывает приятные ощущения. Повторяя вызвавшие удовольствие движения, некоторые приходят к открытию возможности получения полового удовлетворения таким путем. Иногда впервые чувство оргазма у ребенка возникает при трении тесной одежды о половые органы или в то время, когда родители ласкают или целуют область его половых органов. Некоторые женщины открывают для себя такую возможность в 30-40-50 лет и с этого времени начинают вызывать у себя оргазм.

Второй по частоте источник информации о возможности мастурбации у женщин — устное сообщение или сведения, почерпнутые из литературных источников. В отличие от женщин у мужчин — это основной источник информации: мужчины довольно редко (лишь в четверти случаев) приходят самостоятельно к открытию возможности мастурбации.

Иногда женщины, слышавшие о мастурбации мужчин, не подозревают, что это явление встречается и у женщин. Некоторые из них, занимаясь ею годами, не подозревают, что это мастурбация. В отличие от юношей девушки довольно редко начинают мастурбацию под влиянием подражания, т. е. по влиянием наблюдения за актами, совершаемыми подругами. В раннем детском возрасте, однако, случаи подражания не составляют такой уж редкости.

Около 80 % женщин при мастурбации стимулируют область клитора или малых губ и испытывают клиторический оргазм. Распространенности этой формы мастурбации способствуют врожденные особенности расположения эрогенных зон; высокая чувствительность клитора при его легкой доступности может довольно рано обнаружиться и вызывать стимуляцию этой области с целью самоудовлетворения. Формы этой стимуляции различны. Чаще всего предпочитается давление на всю зону лобка, при этом клитор получает нежные раздражения. Оргазм в этих случаях возникает не так быстро, как при непосредственной стимуляции клитора, однако многие женщины отмечают, что клитор у них очень чувствителен к прикосновениям и более или менее длительное или сильное давление на него вызывает болевые ощущения. Поэтому они предпочитают ритмичное давление на всю область лобка. У некоторых женщин чувствительность строго избирательна, в связи с чем одни стимулируют тело, другие только головку клитора. Примерно 10 % женщин, занимающихся мастурбацией, путем сжатия бедер — сильного напряжения мускулатуры бедер в области малого таза — достигают оргазма (миокомпрессионный оргазм). Многие из них при этом совершают ритмичные движения бедрами при скрещенных ногах, обеспечивая таким образом достаточную стимуляцию области клитора и малых губ.

Характерно самонаблюдение, приведенное в письме, которое автор получил от 32-летней женщины:

Мне известны девочки младшего школьного возраста, которые, сидя на уроке, напряжением мышц бедер вызывали у себя оргазм.

Около 20 % женщин, занимающихся мастурбацией, в тот или иной период пробуют вводить во влагалище предметы с тем, чтобы вызвать у себя оргазм. Это обычно связано с представлением о том, что оргазм может быть вызван имитацией полового акта (имеется в виду введение фрикции полового члена). Многие женщины, однако, в дальнейшем отказываются от таких действий, а применяющие такую технику в основном раздражают пальцем лишь вход во влагалище. Хотя и редко, но встречаются женщины, которым наибольшее удовлетворение доставляет ритмичное давление инородным телом на задний свод или на зону S, при этом у них возникает вагинальный оргазм. Лишь немногие женщины во время мастурбации стимулируют грудные железы, прижимают их, ритмично раздражают, прикасаясь к подушке или к чему-либо другому. (У некоторых женщин раздражение грудных желез само по себе может вызвать наступление оргазма). У одной из обратившихся к нам женщин оргазм возникал лишь при попадании на область клитора струи горячей воды.

Некоторые женщины для самоудовлетворения пробовали вводить себе в мочеиспускательный канал инородные тела. Однако вскоре они обычно от этого отказывались.

При мастурбации женщины достигают оргазма с такой же быстротой, как мужчины, т. е. около 50 % женщин — в течение 1–2 минут, 25 % — за 3–4 минуты и еще 25 % — за 6-10 минут. Большинство женщин при мастурбации достигают оргазма быстрее, чем при половом акте. Это объясняется несоответствием применяемой техники полового акта индивидуальным потребностям данной женщины, например тем, что не обеспечивается хотя бы кратковременное и непрерывное давление и ритмичное раздражение половых органов, в частности области клитора и малых губ. Рукой может быть оказано более интенсивное, чем при половом акте, раздражение таких эрогенных зон, как клитор или малые губы, а также в какой-то период времени фрикции рукой могут проводиться значительно быстрее, чем это возможно при половой близости. У некоторых женщин оргазм в течение 1–2 минут наступает при стимуляции в ритме 6–8 раз в секунду, и у них же — в 2–3 раза медленнее при ритме 1–2 раза в секунду. Кроме того, как уже говорилось выше, некоторые женщины оказывают избирательное целенаправленное воздействие на наиболее возбудимые эрогенные зоны, например определенный участок клитора.

Подобно тому, как у человека, испытывающего чувство голода, возникают мысли, связанные с едой, так и у здорового человека, испытывающего половое влечение, могут возникать фантазии эротического содержания. Возникновение этих фантазий не следует относить к «психическому онанизму». Они являются нормальным проявлением психической деятельности и никакого отношения к онанизму не имеют. Большинство мужчин и около 50 % женщин одновременно с совершением мастурбаторных актов вызывают у себя те или иные эротические фантазии. У женщин фантазии сопутствующие или предшествующие началу мастурбационного акта, встречаются чаще, чем у мужчин.

Мастурбация может носить характер сознательно-волевого акта, совершаясь, например, эпизодически. «До замужества, — рассказывает одна наша больная, — я, принимая ванну, нередко сама вызывала у себя половое возбуждение ритмичным давлением руки на половые органы и доводила себя до оргазма. Желания к совершению этих действий до тех пор, пока я их не начинала, у меня не было, я просто, разумом понимая, что можно пережить приятные ощущения, шла по этому пути». Однако мастурбация может принимать характер и навязчивого влечения. В эти, случаях первоначально возникает половое возбуждение, а затем сильное непреодолимое желание путем мастурбации вызвать наступление оргазма «Когда я лежу в теплой постели, — рассказывала другая больная, — у меня иногда возникает сильное половое возбуждение и желание вызвать разрядку, освободиться от чувства напряжения. Я борюсь с собой, не хочу заниматься онанизмом, но все-таки в конце концов обычно достигаю разрядки, раздражая половые органы рукой». Иногда влечение к совершению мастурбаторного акта наступает столь быстро и интенсивно, что оно не подвергается критическому осмысливанию, чувства борьбы не возникает и влечение непосредственно переходит в действие, т. е. носит насильственный характер.

Шестилетняя девочка рассказывала мне: «Я ложусь спать и кладу ручки на одеяло, потом уже начинаю засыпать и что-то там (показывает на половые органы) чувствую, а ручка сама, сама идет и так нажимает и трет, и нажимает. Я не хочу совсем трогать это место, не хочу, ручка сама… Я говорила маме, зашей мне штанишки!» Влечение к онанизму возникло после того, как в пятилетнем возрасте острицы вызвали зуд в области половых органов. На протяжении двух лет почти ежедневно девочка занималась мастурбацией. Дежурство родителей у постели, уговоры, убеждения ни к чему не приводили. Девочке было внушено, что она перестанет об этом думать, что все это пройдет само собой. Родителям было предложено перестать на это обращать внимание. В 9-летнем возрасте мать как-то задала ей вопрос в отношении онанизма. Она ответила: «Ну что ты, мама, я давно об этом забыла!». Девочка развита физически нормально, обнаруживает прекрасные умственные способности, отлично учится, спокойная, уравновешенная.

С биологической точки зрения целью полового сближения является продолжение рода, поэтому мастурбация давно рассматривается как что-то противоестественное, с этической точки зрения неприемлемое. Какие бы ощущения она ни вызывала, она не может заменить нормальную половую жизнь. Истинная полнота полового удовлетворения достижима только при половой близости с любимым человеком. С морально-этических позиций мастурбация обычно осуждается обществом, и лица, у которых возникло к ней навязчивое влечение, страдают от этого и хотят от него избавиться. Не одобряя эту форму половой активности, мы в то же время считаем важным строго объективно оценить ее последствия для здоровья, так как значение их имеет для врача большое практическое значение. Между тем оценке мастурбации бытует много ложных представлений, порой являющихся источником тяжелых психотравмирующих переживаний у лиц, когда-либо занимавшихся ею.

На позицию старых авторов большое влияние оказывало то, что онанизм считался непростительным грехом. Например, N. Grouch в 1741 г. писал, что самоудовлетворение является не только тягчайшим грехом, но и якобы вызывает появление желто-черного цвета кожи, судороги, истощение, бесплодие и ведет в конце-концов к смерти. В 1764 г. S. A. Tisso в работе, посвященной онанизму у женщин, доказывал, что он якобы вызывает истерию, головокружение, желтуху, появление болей во всем теле и наступление смерти. Однако уже в 1786 г. вышла работа J. Hunter, в которой он писал, что онанизм так же безвреден, как и обычный половой акт. С этого времени опубликованы сотни работ, в которых одни авторы доказывали страшный вред онанизма, другие — не только полную безвредность, но даже его пользу. В наше время мастурбацию считают безвредным такие ведущие сексологи, как A. Kinsey (1953), Н. Giese и V. Е. Gebsattel (1962), J. Lo-Piccolo (1978). Г. С. Васильченко (1977) полагает, что в большинстве случаев мастурбации представляют собой не более чем «суррогатное средство», помогающее в какой-то степени смягчить проявления физиологического дискомфорта, порождаемые биологической потребностью, не находящей адекватного удовлетворения.

Не подлежит сомнению, что мастурбация для женщины с физиологической точки зрения безвредна. В процессе мастурбаторного акта происходят такие же местные изменения в половых органах женщины, как и при нормальном половом акте, т. е. не возникает каких-либо явлений застоя в половых органах или каких-либо нарушений их функции, если мастурбация не носит патологически затягиваемого характера. Некоторыми гинекологами высказывалось мнение, что длительная многолетняя мастурбация у девочек может способствовать увеличению в размерах клитора и малых губ, однако эти данные весьма спорны. Скорее всего, девочки с выраженным половым влечением и хорошо развитым клитором чаще начинают мастурбировать, чем девочки со слабым половым влечением. Лишено всякой научной основы опасение некоторых женщин, что мастурбация может вести к появлению боли в крестце, тошноте, рвоте, нарушениям функции внутренних органов, ослаблению памяти, ухудшению умственных способностей и даже возникновению психических заболеваний. Поскольку в физическом отношении мастурбация влияет на организм женщины так же, как половой акт, то и часто (по нескольку раз в день) повторяемые мастурбаторные акты могут вызывать такое же чувство усталости, такую же общую астенизацию, как и неумеренно часто совершаемые половые акты. При некоторых психических заболеваниях возникает усиление полового влечения и расторможенность в поведении. Больные начинают открыто мастурбировать. Однако такое поведение является следствием психического заболевания (энцефалит, маниакально-депрессивный психоз, начальные проявления шизофрении и т. п.), но не его причиной.

Около половины женщин, когда-либо мастурбировавших, испытывают угрызения совести по этому поводу. У некоторых из них возникает тяжелый конфликт между чувством вины, представлениями об «аморальности, недопустимости, страшном вреде» совершаемых действий, с одной стороны, и влечением к их совершению — с другой. Вот такой конфликт, если он резко выражен, иногда может способствовать развитию невроза или даже вести к его возникновению. Так, в моей книге «Неврозы и их лечение» описано возникновение навязчивого «страха загрязнения», в основе которого лежал конфликт между влечением к совершению мастурбаторных актов и представлением о них как о чем-то грязном, недопустимом. Можно сказать, что повредить здоровью может не сама мастурбация, а угрызения совести, боязнь ее мнимых последствий. Опасения некоторых девушек, что о занятиях мастурбацией можно узнать по выражению их лица, глаз и т. п., лишены всяких оснований.

Иногда высказывается предположение, что длительное занятие мастурбацией может быть причиной недостаточной половой активности со стороны девушки, недостаточного стремления к установлению контакта с молодыми людьми. Однако отношения здесь скорее обратные: девушки с сильным влечением и затруднением контакта с лицами противоположного пола чаще занимаются мастурбацией, чем те, которые легче находят возможность установления контакта. Это же относится и к застенчивым молодым людям.

В литературе высказывается мнение, что мастурбация может способствовать возникновению половой холодности. Это тоже лишено основания. Здесь опять причина смешивается со следствием. Женщины холодные, с низким половым влечением обычно не испытывают и влечения к мастурбации. Статистика показывает, что среди лиц, занимавшихся мастурбацией до начала половой жизни, аноргазмия встречается в 3 раза реже, чем среди лиц, никогда не занимавшихся ею. Таким образом, можно сказать, что приобретение опыта к переживанию оргазма до начала половой жизни способствует более быстрой адаптации во время половой жизни. Нередко замужние женщины, впервые пережив оргазм во время мастурбации, начинают его испытывать и во время половой жизни.

Иногда женщины обращаются к врачу с жалобой, что во время полового акта они не испытывают оргазма, в то время как при мастурбации в прошлом испытывали его. Однако здесь дело не в каком-то особом, вредном влиянии мастурбации, а в том, что эти женщины во время полового акта не получают со стороны мужа достаточной стимуляции эрогенных зон, соответствующей их потребности. Например, женщины, у которых особенно возбудимой является область клитора, испытывают оргазм при его возбуждении во время мастурбации. Они же, если эта область не получает добавочной стимуляции со стороны мужа, не испытывают оргазма при половом акте.

Частота половой жизни женщины зависит от многих факторов, в том числе от активности партнера, его темперамента, наличия обстановки, обеспечивающей интимную близость, и т. п. В отличие от этого мастурбация более доступна, так как не требует участия партнера или особой обстановки. Отсюда более легкая возможность злоупотребления ею по сравнению с половой жизнью. У мужчины она возможна и при слабой или отсутствующей эрекции, хотя половая жизнь в этих случаях невозможна.

Длительная мастурбация, практикуемая по нескольку раз в день, может привести к ослаблению половой функции как у мужчины, так и у женщины. В большинстве случаев при злоупотреблении мастурбацией наступает временное падение половой возбудимости и ослабление полового влечения, в связи с чем исчезает и влечение к мастурбации. Умеренная мастурбация в юношеском возрасте обычно носит характер саморегуляции половой функции. Она способствует снижению повышенной половой возбудимости и является безвредной. Аналогичный характер она носит при вынужденном половом воздержании, которое у мужчины пожилого возраста может являться одной из причин возникновения половой слабости; некоторые сексологи даже считают, что умеренная мастурбация 8 этих случаях может оказать благотворное влияние в смысле предупреждения этой слабости.

У женщин с сильным половым влечением мастурбация в периоды вынужденного полового воздержания или при половой жизни, не обеспечивающей разрядки, ослабляет фрустрацию и тем самым может способствовать предотвращению неврозов. Однако она не устраняет чувства одиночества и не дает того удовлетворения, легкости, радости сопереживания которое дает полноценный половой акт.

Термин гомосексуализм (от греч. homoios — сходный, одинаковый и лат. sexus — пол) впервые предложен в 1869 г. венгерским врачом Бенкертом для обозначения направленности полового влечения на лиц одноименного пола. С этого же времени бисексуальными стали называть лиц, реагирующих на половые раздражения, исходящие как от одноименного, так и от разноименного пола, и гетеросексуальными — испытывающих половое влечение только к противоположному полу. В 1923 г. S. Freud предложил называть извращение направленности полового влечения на одноименный пол инверсией и различать лиц абсолютно инвертированных, для которых сексуальным объектом может быть только одноименный пол, и амфигенно-инвертированных, т. е. и гомо- и гетеросексуальных.

Явления гомосексуализма известны давно. Первые упоминания о них находят в папирусах Древнего Египта (2,5 тыс. лет до н. э.), согласно которым боги Фет и Горус состояли в гомосексуальных отношениях. Гомосексуализм, как мужской, так и женский, встречался у первобытных народов Африки, Азии и Америки. Возможно, что он встречался и у неандертальцев. Гомосексуальные отношения были весьма распространены в древней Индии, Вавилоне, Египте, Греции и Риме и открыто поощрялись в так называемых высших классах общества. В Древней Греции мужской гомосексуализм получил название уранизма (по имени богини Урании, родившейся не от женщины, а от мужчины — бога Урана. От нее якобы и произошли урнинги). Женский гомосексуализм назывался лесбийской любовью (amor lesbicus) или сафизмом (sapphismus) по имени древнегреческой поэтессы Сафо, жившей на острове Лесбос и якобы одержимой этим влечением. Называли его также трибадиеи от греческого слова «трибеик», что означает тереть и указывает на применявшийся способ удовлетворения полового влечения.

Педерастией (от греч. paiderastia — любовь к мальчикам), или мужеложеством, называют форму мужского гомосексуализма, при которой половой акт совершается per anum.

В конце прошлого столетия мужской гомосексуализм был широко распространен на Востоке, где юноши — бачи открыто служили удовлетворению гомосексуального влечения. В наше время, по A. Kinsey (1953), в США исключительно гомосексуальными являются 4 % мужчин и 3 % женщин, причем к 45 годам 13 % женщин когда-либо переживали оргазм, вызванный гомосексуальными отношениями. По M.Davis (1960), 27 % женщин в Англии хоть раз в жизни совершали гомосексуальные акты и 6 % стали настоящими гомосексуалистками. По нашим данным, гомосексуализм, как мужской, так и женский, встречается примерно в 1–2 % случаев. Он является самой частой формой половой психопатологии.

Следует отличать гомосексуализм как патологическое влечение к лицам одноименного пола, т.e. как инверсию, от гомосексуального поведения, не связанного с патологией. Поскольку влечение у человека находится под контролем сознания, то иногда, даже при наличии инверсии, гомосексуальное поведение может и не развиться. Так, например, женщина с инверсией полового влечения может заставить себя выйти замуж, стать женой и матерью своих детей, т. е. всю жизнь вести гетеросексуальный образ жизни. С другой стороны, гомосексуальное поведение может проявиться у здорового гетеросексуального человека под влиянием принуждения, корысти, подражания, совращения. S. Freud предлагал называть таких лиц случайно инвертированными. Krafft-Ebing относил эти случаи к псевдогомосексуализму. В англо-американской литературе все чаще высказывается мнение о том, что — гомосексуализм является просто вариантом нормы и поэтому не следует заниматься поисками путей терапии. С такой точкой зрения мы не можем согласиться. Мы не можем признать естественным, когда человек испытывает половое влечение к лицам своего пола и отвращение к лицам противоположного пола. Если бы все люди стали гомосексуалистами, род человеческий прекратился бы.

Проблема гомосексуализма имеет не только биологические и медицинские, но также социальные и юридические аспекты. Ей посвящены лишь за последние 30 лет свыше 1200 публикаций в англо-американской и 500 —в немецкой литературе, и тем не менее многое остается еще не ясным. Мы остановимся лишь на ее медицинских аспектах.

Определить принадлежность человека к мужскому или женскому полу, казалось бы, не представляет труда и доступно даже трехлетнему ребенку. Однако не всегда это легко в патологии.

Процесс формирования половой принадлежности проходит ряд этапов. Так, первоначально при соединении женской яйцеклетки со сперматозоидом формируется генетический пол. Если при этом яйцеклетку оплодотворит сперматозоид с набором хромосом XX, он будет женским, XY — мужским. Генетический пол определяет гонадный пол (от греч. gone + aden — половая железа), или истинный пол, — формирование женских или мужских половых желез. В зависимости от того вырабатывают ли эти железы мужские или женские половые клетки (гаметы), т. е. сперматозоиды, или яйцеклетки, будет мужской или женский гаметный пол. Мужские (андрогены) или женские (эстрогены) половые гормоны, вырабатываемые половыми железами, определяют гормональный пол. Последний обычно определяет гражданский пол устанавливаемый при рождении, что в свою очередь влияет на пол воспитания (выбор одежды, нормы поведения), половую роль и формирование половой аутоидентификации, т. е. ощущения своей принадлежности к мужскому или женскому полу. Последнее мы предлагаем называть субъективным полом. Возможна диссоциация между полом биологическим, гражданским и субъективным. Например, пол биологический и гражданский могут быть женскими, а субъективный — мужским.

Особенно резко это выступает в случаях транссексуализма. Транссексуалистами H.Benjamin (1954) предложил называть лиц, которые не только ощущают свою принадлежность к противоположному полу, но и упорно стремятся изменить ее хирургическим путем. Половое влечение транссексуалистов направлено на лиц своего пола, однако явления транссексуализма могут быть выражены и в том случае, в котором сексуальное влечение отсутствует, например в дошкольном возрасте. Транссексуалисты составляют наиболее резко выраженную ядерную группу врожденной формы гомосексуализма.

Причины гомосексуализма до настоящего времени недостаточно выяснены. Различные точки зрения на прохождение этого явления можно свести к следующим теориям: генетической, неврогенной, эндокринной, нейроэндокринной, внутриутробной, психоаналитической, кондициональной.

Генетическая теория. По мнению сторонников этой теории, направленность полового влечения как у животных, так и у человека обусловлена генетически. В пользу роли наследственных факторов в генезе гомосексуализма свидетельствуют наблюдения над однояйцевыми близнецами, т. е. лицами, имеющими одинаковую генную структуру и внешне очень похожими друг на друга. Оказалось, что если гомосексуализм наблюдается у одного из однояйцевых близнецов, то он, как правило, наблюдается и у второго близнеца. Так, Siro отмечал гомосексуализм у обоих членов всех четырех пар обследованных им однояйцевых близнецов. М. Hirschfeld (1922) — у всех трех пар, D. Habel (1950) — у трех из пяти пар, J.Sanders (1934) — у шести из семи пар, причем гомосексуализм не проявился лишь у близнеца, обнаруживавшего явные признаки органического поражения мозга при рождении. F. J. Kallman (1952) исследовал 85 пар близнецов — 40 пар однояйцевых и 45 пар разнояйцевых, из которых хотя бы у одного близнеца обнаруживался гомосексуализм. У всех 40 пар однояйцевых близнецов гомосексуалистами оказались оба близнеца. В отличие от этого гомосексуализм у разнояйцевых близнецов, по данным указанного автора, встречался почти в 3 раза чаще, чем по A. Kinsey, среди мужского населения страны.

По W. Broutigam (1964), у однояйцевых близнецов наблюдается неполная конкордантность в отношении гомосексуализма, по Heston (1968), — хотя и не полная, но более высокая, чем у разнояйцевых близнецов.

По данным М. Hirschfeld (1922), гомосексуализм встречается у нескольких членов одной семьи в 23,2 %, по Romer, — в 25 % случаев, по данным А. М. Свядоща и Е. М. Деревинской, — в 14,6 % случаев.

Неврогенная теория. Программы, определяющие направленность полового влечения, т. е. выбор полового объекта, а также церебральные механизмы, регулирующие функцию половых желез, во многом связаны с деятельностью лимбической системы, височной и гипоталамической областей. Естественно, что поражение этих областей, в частности, как указывалось выше, нарушение процесса дифференцировки женских и мужских центров полового поведения, может являться одной из причин, ведущих к инверсии полового влечения. Согласно неврогенной теории, церебральные поражения являются основными причинами гомосексуализма.

В пользу этой теории говорят случаи появления гомосексуализма у ранее гетеросексуальных лиц при заболевании энцефалитом и развитии паркинсонизма, а также после тяжелых травм черепа, сопровождающихся переломом основания черепа или двусторонним повреждением височной доли. J. Higgins, G. Mahl, J. Delgado, H. Hamilton (1956) имплантировали больному, страдавшему эпилепсией с психомоторными припадками, электроды в различные части лобно-височной области. При раздражении током некоторых участков мозга больному начинало казаться, что он женщина и у него появлялись женские эротические фантазии.

По данным А. М. Свядоща и Е. М. Деревинской, у активных гомосексуалисток в анамнезе нередко встречаются перенесенные травмы мозга и инфекционные заболевания с общемозговыми симптомами. Так, на электроэнцефалограммах у 58 % обследованных гомосексуалисток обнаруживалась патологическая активность мозга — медленные ритмы, причем чаще тета-ритм, преимущественно в передне-центральных отделах мозга, что говорит, по мнению некоторых физиологов, в пользу дисфункции (недостаточной зрелости) кортико-таламо-гипоталамических путей и глубоких структур в области третьего желудочка. D. Silverman и W. R. Rosanoff (1945) наблюдали на энцефалограмме у половины из 56 мужчин — пассивных гомосексуалистов патологические изменения — синхронный дельта-ритм в лобных отведениях.

К возникновению гомосексуализма могут привести также токсические поражения нервной системы. Так, при хронической интоксикации кокаином у ранее гетеросексуальных лиц нередко возникают явления гомосексуализма, которые обычно исчезают с прекращением приема кокаина.

Все эти данные свидетельствуют о том, что нарушения некоторых церебральных механизмов могут провоцировать возникновение гомосексуализма.

Эндокринная теория предполагает, что в основе гомосексуализма лежат эндокринные нарушения. Имеются отдельные наблюдения, свидетельствующие о том, что и в зрелом возрасте резкая гиперфункция коры надпочечников, вырабатывающей у женщин мужские половые гормоны, может иногда привести к развитию гомосексуализма. Так, L.R. Brostez (1953) из 26 женщин, ставших мужеподобными вследствие опухоли коры надпочечников, у 8 отметил явления гомосексуализма. Они исчезли после оперативного лечения опухоли. Аналогичные явления описал и К. Freund (1963) у женщин, лечившихся большими дозами, мужских половых гормонов по поводу рака грудной железы; у них наблюдалось значительное увеличение клитора и иногда начинали обнаруживаться гомосексуальные тенденции. Однако при адреногенитальном синдроме у девочек, хотя и возникают мужские тенденции и ощущение своей принадлежности к мужскому полу, в качестве сексуального объекта все же обычно выбираются мужчины. Возможно, что при этом большую роль играют установки, возникшие в процессе воспитания.

По Doerr P. и др. (1973), содержание тестостерона в семенной жидкости 32 гомосексуалистов и 46 здоровых мужчин того же возраста одинаково. Однако содержание эстрадиола у гомосексуалистов достоверно превышало таковое у здоровых мужчин. Авторы полагают, что превышение содержания эстрадиола может быть одной из биологических основ гомосексуального поведения у мужчин.

Автором и его сотрудниками Е. М. Деревинской и А. С. Гриншпуном были эндокринологически обследованы 22 гомосексуалистки (13 активных и 9 пассивных). В качестве контрольной группы были взяты 16 здоровых гетеросексуальных женщин того же возраста, находившихся в аналогичных условиях. Каких-либо выраженных эндокринных синдромов у обследованных обнаружено не было. У всех было исследовано суточное выделение с мочой 17-кетостероидов. Учитывая, что при гиперфункции надпочечников резко увеличивается содержание в моче 17-кетостероидов, предполагалось обнаружить у гомосексуалисток увеличение их содержания. Это говорило бы о наличии у них избытка мужских половых гормонов. Однако это предположение не подтвердилось. Количество 17-кетостероидов в моче у активных гомосексуалисток составляло от 1,5 до 7,7 мг, в среднем 4,5 мг в сутки, у пассивных — 2,1–7,7 мг, в среднем 4 мг в сутки, в контрольной группе — 5,2-14,1 мг, в среднем 9,5 мг в сутки. Таким образом, содержание 17-кетостероидов как у пассивных, так и активных гомосексуалисток оказалось, вопреки ожиданиям, ниже, чем в контрольной группе. Различие между средними величинами выделения 17-кетостероидов у активных и пассивных гомосексуалисток оказалось статистически недостоверным. В конечном счете у обследованных гомосексуалисток количество продуктов мужских половых гормонов в моче оказалось не выше, а несколько ниже, чем у гетеросексуальных женщин.

В подавляющем большинстве случаев у гомосексуалисток каких-либо эндокринных нарушений не обнаруживается. В моче мужчин гомосексуалистов не находят увеличения содержания женских половых гормонов. Введение больших доз фолликулина мужчинам не вызывает у них явлений гомосексуализма. Введение мужчинам-гомосексуалистам больших доз мужских половых гормонов обычно лишь усиливает у них половое влечение, не оказывая влияния на его гомосексуальную направленность. Таким образом, хотя эндокринные факторы в критическом периоде оказывают влияние на дифференцировку мужских и женских диэнцефальных центров и тем самым — на направленность полового влечения, они же в зрелом возрасте в большинстве случаев не играют сколько-нибудь существенной роли в генезе гомосексуализма.

Высказываются предположения о том, что антигенный комплекс (Goodman R., 1983), а также нарушения в системе энзимов и нейротрансмиттеров (Т, Y, DHT) могут способствовать возникновению гомосексуализма (MacLusky N., Naftolin F., 1981).

Нейроэндокринная теория внутриутробного генеза гомосексуализма. Согласно этой теории, гомосексуализм является следствием внутриутробного нейроэндокринного заболевания (Dorner G., 1972). Он возникает в результате нарушения дифференцировки центров полового поведения в гипоталамической области плода, осуществляющейся под влиянием эндокринных воздействий в критическом периоде (вероятнее всего на IV–VI месяцах внутриутробной жизни). При этом гомосексуализм развивается у генетически мужского плода, имеющего мужские половые железы, если в это время у плода окажется недостаточное количество андрогенов, и у генетически женского плода — если окажется избыток андрогенов или эстрогенов.

Таким образом, в основе мужского гомосексуализма лежит недостаток мужских половых гормонов у плода, в основе женского — избыток либо мужских, либо женских половых гормонов во время критического периода дифференцировки центров полового поведения. Однако, как увидим, не все случаи гомосексуализма подчиняются этой теории.

Психоаналитическая теория. По S. Freud, в раннем детском, возрасте ребенок, так же как это было у первобытных людей, свободен в выборе полового объекта. Последний может принадлежать как к одноименному так и разноименному полу. Решающий момент в отношении окончательного полового выбора объекта возникает только после наступления половой зрелости и зависит от многих, не поддающихся учету факторов.

В возникновении гомосексуализма у мужчины, по мнению некоторых психоаналитиков, играет роль то, что гомосексуалист в детстве был якобы кратковременно резко фиксирован на своей матери. По преодолении этой фиксации он отождествляет себя с матерью и избирает себя самого в качестве сексуального объекта. Таким образом, исходя из нарциссизма, он ищет мужчин юношеского возраста, похожих на него самого, которых хочет любить, как их любила мать. По S. Freud, чувство отвращения, которое гетеросексуальные люди испытывают к гомосексуализму, объясняется не его противоестественностью, а тем, что они подавляют у себя скрытые гомосексуальные тенденции. Ряд психоаналитиков рассматривают гомосексуализм как результат задержки сексуального развития на ранней детской ступени, вследствие чего не возникает гетеросексуального выбора объекта. По Schultz, к развитию гомосексуализма мужчины ведет «злая холодная мать» при наличии мягкого отца.

Генезом женского гомосексуализма S. Freud и его школа занимались мало. S. Freud (1913) описал один случай женского гомосексуализма и в конце концов пришел к выводу, что в основе его лежат врожденные причины. По О. Fenichel (1954), у женщин-гомосексуалисток либо резко выражена идентификация с отцом (желание penis), либо имеются нарциссические тенденции. Роль идентификации и тому подобных переживаний раннего детского возраста в генезе гомосексуализма нам представляется неубедительной.

Кондиционная (условно-рефлекторная) теория. Сторонники этой теории рассматривают все формы гомосексуализма как приобретенные, возникшие под влиянием неблагоприятных внешних воздействий. «Совершенно несомненно, — писал П. Б. Ганнушкин (1933), — что, как правило, у большинства людей до наступления половой зрелости половое влечение отличается большой неустойчивостью, особенно в отношении цели и объекта влечения. Случайные впечатления, соблазны со стороны товарищей, наконец, прямое совращение со стороны пожилых гомосексуалов фиксируют у еще не нашедшего себя в половом отношении неустойчивого, психопатичного юноши ту форму удовлетворения полового влечения, в которой он испытывал свои первые, наиболее яркие половые переживания. Повторение создает привычку, а общение с другими гомосексуалами и сознание осуждения, с которым общество относится к гомосексуалу, приводит к односторонней сектантской установке к лицам другого пола; параллельно с этим элементы нормального полового чувства постепенно атрофируются и замирают…» Патологической фиксации полового влечения на лицах одноименного пола может способствовать ранняя половая возбудимость и наклонность к образованию очень прочных условно-рефлекторных связей, даже при однократном сочетании. Таким образом, впервые в жизни вызванное лицом одноименного пола переживание оргазма может привести к инверсии полового влечения.

Чем раньше формируется извращение, тем более стойкую патологию влечения оно обусловливает (Смулевич А. Б., 1983). Так, если совращение происходит до 9-летнего возраста (т. е. еще до образования правильной гетеросексуальной ориентации), молодые люди приобретают исключительно гомосексуальные тенденции. При совращении в период с 9 до 14 лет возможно формирование как «чистых» гомосексуалистов, так и бисексуалистов. Лица, совращенные в возрасте старше 14 лет, т. е. после формирования гетеросексуальной ориентации, как правило, становятся бисексуалистами.

Отсутствие доступа к лицам противоположного пола у людей с определившейся гетеросексуальной направленностью полового влечения само по себе не ведет к его инверсии, а скорее ведет к мастурбации. Однако при неустойчивости, недостаточной дифференцированности половой направленности в детском или юношеском возрасте формирование влечения может пойти иначе. Лишение доступа к лицам противоположного пола, затруднение контакта с ними вследствие, например, чрезмерной строгости воспитания или неуверенности в своих сексуальных силах может способствовать инверсии полового влечения.

Большое влияние на формирование направленности полового влечения могут оказывать взгляды и установки, возникшие в процессе формирования личности. Так, в случаях гермафродитизма и интерсексуальности половое влечение обычно оказывается направленным на лиц того или иного противоположного пола в зависимости от того, воспитывался ли человек как мальчик или как девочка.

Врожденные или приобретенные характерологические особенности сами по себе не имеют решающего значения в выборе полового объекта. Перверсия, в том числе и гомосексуализм, могут возникать как у психопатических, так и у непсихопатических личностей и не связаны с какой-либо определенной формой психопатии (так называемой половой психопатии — psychopatia sexualis).

Как показали кросс-культуральные исследования (Carrier J., 1980), Кон И. С, 1988), частота и появление гомосексуализма в большей степени зависят от культуральных влияний.

Приведенные выше теории освещают ряд факторов, оказывающих влияние на формирование гомосексуальной направленности, однако при этом не учитываются клинические формы гомосексуализма, имеющие различный генез. Нашу точку зрения на генез гомосексуализма мы выскажем после рассмотрения его клиники.

С конца XIX века было принято разграничивать активную и пассивную формы мужского гомосексуализма на основании того, что один из гомосексуалистов во время половых отношений играет мужскую (активную) второй — женскую (пассивную) роль. Это разделение ролей отчетливо выступает в случаях педерастии.

При взаимной мастурбации, орально-генитальных контактах и коитусе между бедер оказалось трудным установить, играет данный гомосексуалист мужскую или женскую роль. Кроме того, желая доставить друг другу удовольствие, партнеры иногда могли меняться ролями.

Разграничения форм женского гомосексуализма вообще не проводилось, так как, видимо, предполагалось, что, в отличие от мужчин, обе женщины играют одинаковую роль в гомосексуальном акте.

Автором совместно с его сотрудницей Е. М. Деревинской было обследовано 96 женщин гомосексуалисток. Большинство из них отбывали наказание за уголовное преступление. Из числа обследованных 9 были моложе 30 лет, 70 — от 30 до 40 лет и 17 — старше 40 лет. Проведенные наблюдения показали, что по аналогии с мужским могут быть выделены две формы женского гомосексуализма — активная и пассивная. В качестве критерия для разграничения следует принять сексуальную аутоидентификацию гомосексуалиста — наличие или отсутствие половых нарушений, ощущение принадлежности к тому или иному полу — субъективный пол. При этом к активной форме следует относить гомосексуалистов, чувствующих себя мужчиной, к пассивной — ощущающих свою принадлежность к женскому полу. Активная форма гомосексуализма отмечена у 57, пассивная — у 39 обследованных.

Активная форма женского гомосексуализма. Для активных гомосексуалисток характерно то, что они как в сексуальных, так и во внесексуальных отношениях склонны имитировать поведение мужчины, порой в утрированном виде. Они отмечают, что чувствуют себя мужчинами, что они как бы родились мужчинами и испытывают половое влечение только к женщинам. Мужчины не вызывают у них полового возбуждения и воспринимаются лишь как товарищи. Даже сама мысль о ласках мужчины, не говоря о половой близости, им неприятна.

Во внешнем облике 60 % активных гомосексуалисток выступали те или иные мужеподобные черты — сильно развитая мускулатура, узкий таз, грубые черты лица, широкие плечи, мужская походка, угловатые движения, низкий грубый голос, растительность на лобке по мужскому типу. В то же время у них были нормально развиты молочные железы. Большинство активных гомосексуалисток с юношеского возраста носили мужскую прическу — коротко стриженные волосы. Почти половина были трансвестистками, т. е. носили мужскую одежду. Многие активные гомосексуалистки отрицательно относились к женским украшениям — кольцам, серьгам, браслетам, брошкам. Лишь одна носила на груди медальон с портретом своей партнерши. Около 40 % активных гомосексуалисток по своему телосложению и внешнему облику ничем не отличались от гетеросексуальных женщин.

Мужеподобные черты отчетливо выступают на сделанной автором фотографии активной гомосексуалистки (рис. 2). Надо сказать, что мужеподобные соматические и психические черты наблюдаются иногда и у здоровых гетеросексуальных женщин, так что сами по себе они не могут служить основанием для диагностики гомосексуализма, хотя у активных гомосексуалисток они встречаются чаще, чем у гетеросексуальных женщин.

Рис. 2

Большинство активных гомосексуалисток (35 из 57) отмечали, что уже с детского возраста обнаруживали интересы, свойственные мальчикам, — лазали на деревья, стреляли из рогатки, бросали камни, играли в футбол, хоккей, казаки-разбойники, войну, умели драться, в то же время они никогда не любили играть в куклы, носить косички, бантики. Проявляли интерес к мужской одежде. У 2/3 активных гомосексуалисток половое чувство проявлялось рано — до начала половой зрелости. Оно обнаруживалось в виде влюбленности в девушку или женщину. Появлялось смутное влечение к близости с ней, желание обнимать и целовать ее. Они объяснялись в любви, писали письма. Детская или юношеская влюбленность в мальчиков отмечалась крайне редко.

Менструации начались в 12–15 лет у 41 %, в 16 лет — у 12 %, в 17 лет и позже — у 47 % обследованных нами активных гомосексуалисток. Таким образом, более чем у половины из них время появления менструаций было нормальным. У значительной части они пришли с запозданием. Почти у половины обследованных они были сравнительно скудными. Многие из активных гомосексуалисток отмечали, что менструация воспринималась ими как нечто чуждое, отмечали, что они стеснялись развития у себя грудных желез.

Более половины активных гомосексуалисток занимались мастурбацией в пубертатном возрасте или в период половой зрелости. Некоторые из них спали в постели со старшими девочками, и те научили их взаимной мастурбации. Гомосексуальная активность начиналась в большинстве случаев после длительной мастурбации или после того, как девушки узнавали об интимной стороне половой жизни. Свою сексуальную активность они направляли чаще на девушек или женщин более молодого, реже — своего возраста. При этом половую заинтересованность первоначально скрывали. Вели себя как преданные, внимательные подруги: старались во всем помочь, часто делали подарки. Постепенно, завоевав доверие и симпатию, начинали проявлять все большую и большую нежность. Добивались разрешения ласкать, целовать, после чего переходили к сексуальным действиям. Лишь немногие из них начинали проявлять гомосексуальную активность без особой подготовки. Они стремились любой ценой вызвать переживание оргазма у своей партнерши, при этом обнаруживали порой значительное искусство. Многие из них предварительно стремились вызвать у партнерши психоэротическую настроенность, затем переходили к общим ласкам тела, старались выявить эрогенные зоны. В дальнейшем в зависимости от особенности расположения этих зон по отношению к одним женщинам применяли стимуляцию клитора рукой или ртом, по отношению к другим — мануальную стимуляцию влагалища. Последняя в общем применялась сравнительно редко. Половой акт с партнершей нередко затягивался до 20–30 минут и дольше и в зависимости от ее темперамента повторялся многократно, до тех пор, пока у партнерши не возникало состояние прострации. Одновременно с раздражением половых органов партнерши совершали фрикции своих гениталий о ее бедра и таким образом одновременно с ней достигали оргазма. Реже разрешали партнерше вызывать у себя оргазм путем манипуляции на половых органах. У большинства активных гомосексуалисток отмечался единичный пикообразный оргазм 1–3 раза в течение ночи.

Активные гомосексуалистки нередко обнаруживали в той или иной степени садистские наклонности. Вообще сексуальные отношения с партнершей характеризовались своей неровностью. Во внесексуальных отношениях с партнершами при формировании гомосексуальной «семьи» большинство активных гомосексуалисток также стремились имитировать поведение мужчины — главы семейства. Они требовали подчинения своей воле, распоряжались деньгами. Работу, считающуюся традиционно женской (приготовление пищи, стирка, шитье), не выполняли, возлагая ее всецело на своих «жен». Традиционно мужскую работу выполняли с удовольствием, порой обнаруживали в ней высокое мастерство. Почти всем активным гомо-сексуалисткам нравилось, когда их партнерши носили украшения, надевали декольтированные платья, выглядели женственными. Многие из них были очень ревнивы, причем ревновали партнершу как к женщинам, так и к мужчинам.

Помимо влияния воспитания, для полового поведения имеют значение врожденные коды и программы. Одна из них — это стремление к сближению, к овладению противоположным полом, инстинкт половой агрессии. Инстинкт этот является ведущим в формировании полового поведения у животных, однако может играть роль и в возникновении влечений у человека. В отличие от гетеросексуальных женщин активным гомосексуалисткам как раз свойственна высокая половая агрессивность. Они с большой настойчивостью и упорством преследуют понравившуюся женщину, иногда не останавливаясь даже перед угрозами и прямой агрессией.

Однако в большинстве случаев активные гомосексуалистки находили партнерш, не прибегая к насилию.

По характеру 60 % обследованных нами гомосексуалисток были стеничными, решительными, настойчивыми, инициативными, 40 % были вто же время бесстрашными, 14 % отличались лживостью, эгоистичностью, 20 % были добрыми, общительными.

Хотя все активные гомосексуалистки отмечали, что полового влечения к мужчинам у них никогда не было, большинство из них когда-либо имели половую связь с мужчиной. При этом 3/4 опрошенных отмечали, что в гетеросексуальной жизни они не испытывали полового удовлетворения и половой акт был неприятен. Ни одна из них не начала половую жизнь в результате изнасилования. Приведем характерное наблюдение.

В приведенном случае проявления гомосексуализма развились у психопатической личности из группы возбудимых. В семье, видимо, имелась наследственная отягощенность гомосексуализмом по линии отца. Обращает на себя внимание наличие с детского возраста некоторых характерологических особенностей, свойственных мальчикам, а также мужеподобные телосложение и моторика. Направленность полового влечения на лиц одноименного пола стала проявляться в раннем юношеском возрасте. Случайная половая связь с мужчиной не сопровождалась половым удовлетворением и не привела к ослаблению гомосексуальной направленности полового влечения, а скорее способствовала ее закреплению. Постепенно развилась сектантская установка к обществу и его нравственным требованиям. В генезе возникновения активной формы женского гомосексуализма и трансвестизма в данном случае основную роль, видимо играла врожденная аномалия направленности полового влечения, ситуационные же факторы имели лишь второстепенное значение, хотя и способствовали фиксации инверсии.

Рис 3. Активная гомосексуалистка-трансвестистка. В паспорте значится мужчиной. Имеется отметка о зарегистрированном браке с женщиной.

Явления гомосексуализма могут встречаться и у женщин, не обнаруживающих психопатических черт характера. Так, женщина-врач, по характеру активная, энергичная, добрая, уравновешенная, на протяжении двух десятилетий поддерживала гомосексуальные отношения со своей партнершей. Она не любила употреблять косметику, не носила женских украшений, однако мужеподобных черт во внешности и манерах не обнаруживала.

Иногда активные гомосексуалистки-трансвестистки стараются скрыть свою принадлежность к женскому полу и выдают себя за мужчину.

В данном случае А., будучи женщиной, всегда ощущала себя мужчиной, в течение многих лет состояла в зарегистрированном браке с женщиной, т. е. была образована гомосексуальная семья. Как в сексуальном поведении, так и в семейной жизни А. играла роль мужа. Мужчины считали ее (как сослуживцы, так и окружающие) мужчиной. Сама она по своему внешнему облику, одежде, ряду характерологических особенностей, профессиональной деятельности (грузчик, охранник) была похожа на мужчину. В отличие от этого партнерша ее («жена») по своему внешнему облику, манере одеваться, поведению ничем не отличалась от обычных женщин, у активных гомосексуалисток нередко наблюдаются отдельные черты характера, более свойственные пассивным.

Инверсия полового влечения не исключает высокого развития интеллекта, богатой эмоциональности. Среди гомосексуалистов встречались гениальные художники, музыканты, выдающиеся писатели и ученые.

Пассивная форма женского гомосексуализма характеризуется тем что при ней гомосексуалистки не только в сексуальных, но и во внесексуальных отношениях играют женскую роль. Себя идентифицируют с женщиной. По внешнему облику ничем не отличаются от женщин своего круга. Черты лица мягкие, женственные. Вторичные половые признаки хорошо развиты. У многих — длинные волосы, заплетенные в косы, модная прическа Все 39 пассивных гомосексуалисток, обследованных нами, одевались только в женское платье (случаев трансвестизма не наблюдалось) и в отличие от активных любили носить кольца, серьги, браслеты, брошки, красили губы, подводили брови и т. п. Более половины по характеру были общительными, мягкими, спокойными, легко подчиняющимися чужому влиянию, легко внушаемыми. У 8 из 39 резко выступали такие черты, как театральность, демонстративность. Почти все пассивные гомосексуалистки имели женские профессии (швея, секретарь-машинистка, медицинская сестра) или нейтральные.

Пассивные гомосексуалистки развивались как девочки. Любили куклы, рукоделие, мерили платья и наряды, играли с девочками, нередко испытывали детскую или юношескую влюбленность в мальчиков. Менструации у них наступали вовремя (у 24 из 39 — в возрасте 12–15 лет и лишь у 5 —в 17 лет и позже, т. е. с запозданием). Из 39 гомосексуалисток 36 когда-либо в прошлом жили гетеросексуальной половой жизнью, причем половина из них были замужем, некоторые имели детей, но ни у одной брак не был счастливым. Большинство из них во время гетеросексуальной жизни не получали полового удовлетворения. Немногие иногда испытывали приятные половые ощущения. Когда-либо мастурбировали (в отличие от активных гомосексуалисток) лишь немногие.

Гомосексуальные отношения все они начали в то время, когда не жили гетеросексуальной половой жизнью, или когда не были удовлетворены сложившимися семейными отношениями. Многие из них испытывали чувство одиночества, потребность в нежности, ласке и близком друге. Почти все они первоначально видели в своем будущем гомосексуальном партнере внимательную, ласковую, преданную и любящую подругу, иногда сильного человека, на которого можно опереться. Вскоре, однако, в отношениях все больше выступала эротическая влюбленность и первоначальные проявления нежности и ласки перерастали в гомосексуальные акты. Большинство пассивных гомосексуалисток впервые в жизни испытали сильный оргазм под влиянием гомосексуального воздействия, многие — оргазм, намного сильнее, чем до этого при половой связи с мужчинами. У них возникало чувство влюбленности в свою партнершу, перераставшее в половую привязанность. Формировалась гомосексуальная пара, в которой один из партнеров играл роль мужа (лидера), второй — роль жены. Очень редко встречались случаи, когда во время половой близости периодически пассивная гомосексуалистка на некоторое время брала на себя активную («мужскую») роль, однако «лидерство» в семье оставалось все же за активной гомосексуалисткой. Гомосексуальные пары сохраняли порой свои отношения на протяжении многих лет, маскируя их дружбой. Разрыв с партнершей переживался иногда чрезвычайно болезненно.

Иногда под влиянием активного стремления личности к преодолению гомосексуализма возможен переход к нормальной гетеросексуальной жизни.

Явления активной (врожденной) формы женского гомосексуализма, обнаруживавшиеся даже в юношеском возрасте, могут исчезнуть под влиянием благотворного воздействия внешней среды и активной направленности личности на их преодоление. Характерно следующее наблюдение.

В данном случае у девушки в период полового созревания обнаружилась выраженная направленность полового влечения на лиц одноименного пола. Возникла она без какого-либо внешнего повода или неблагоприятных воздействий внешней среды. Привитие больной идеалов семейного счастья, основанного на гетеросексуальной любви, и установка на нормалью половую жизнь привели к подавлению гомосексуальных тенденций и вступлению в брак.

Таким образом, можно сделать вывод, что гомосексуальная установка у пассивных гомосексуалисток менее стойка, чем у активных. При попадании в благоприятную ситуацию у них часто наблюдается переход к гетеросексуальной жизни, особенно при наличии сохранного чувства материнства. Если муж оказывается при этом способным доставлять ей половое удовлетворение (стимуляцией соответствующих эрогенных зон, то переход к нормальной половой жизни может оказаться стойким. Надо сказать, что фригидные женщины среди гомосексуалисток нам ни разу не встречались, да их, видимо, и нет, так как фригидные натуры не проявляют гомосексуальной активности. Попытки гомосексуального совращения обычно безуспешны, если с детства или с юности у личности сформировалась установка на гетеросексуальную жизнь и имеются этические и нравственные представления о недопустимости половых отношений между лицами одного пола, а также выражено чувство материнства. Характерно следующее наблюдение.

В приведенном случае гомосексуального влечения (пассивной формы) не возникло, несмотря на то, что половая жизнь с мужчиной началась с психической травмы и не сопровождалась половым удовлетворением. Оргазм впервые был вызван женщиной, однако имевшиеся высокие этические и нравственные представления воспрепятствовали установлению гомосексуальных отношений и все развитие пошло по пути нормальной половой жизни.

В заключение следует особо подчеркнуть, что изучение этиологии, патогенеза, клиники и терапии гомосексуализма как у женщин, так и у мужчин ранее проводилось обычно без учета клинических форм. Например, указывалось, что у мужчин-гомосексуалистов отмечается импотенция, но не указывалось, характерна ли она для активных или пассивных, хотя очевидно, что активные гомосексуалисты-педерасты не могли бы совершать свои акты, обладая слабой потенцией. При описании наследственности, телосложения, развития вторичных половых признаков не учитывались формы мужского гомосексуализма.

Нами при обследовании мужчин-гомосексуалистов в качестве критерия отнесения их к активной или пассивной форме была принята сексуальная аутоидентификация. Оказалось, что активные гомосексуалисты по своему телосложению, характерологическим особенностям, интересам и общей манере поведения не отличаются от здоровых гетеросексуальных мужчин. Женоподобные черты в строении тела и манере поведения, а также стремление носить одежду противоположного пола характерны лишь для пассивных гомосексуалистов (Свядощ А.М., Антонов В. В., 1972).

Все сказанное выше свидетельствует о том, что генез активной и пассивной форм как женского, так и мужского гомосексуализма различен. В основе активной формы женского и пассивной формы мужского гомосексуализма в большинстве случаев лежит врожденная инверсия направленности полового влечения. В пользу этого говорит частота соматических и психических черт противоположного пола, обнаруживающихся у этих групп больных уже с детского возраста. Такие формы инверсии, по всей вероятности, могут быть вызваны как генетически, так и экзогенно обусловленными нарушениями дифференцировки половых центров плода в критическом периоде и продуцирования половых гормонов у матери или плода, введением матери половых гормонов во время беременности, а также быть результатом патологической секреции гонадотропинов или половых гормонов плацентой, при наследственно обусловленной или приобретенной пониженной чувствительности гипоталамуса плода к гормональным воздействиям (Dorner G., 1972). Интересно отметить, что, по данным A. A. Ehrhardt и J. Money (1968), у девочек, матери которых во время беременности получали для ее сохранения мужские половые гормоны, поразительно часто наблюдалось «мальчишеское» пове— дение, т. е. вышеприведенные характерологические особенности, которые мы видели у многих активных гомосексуалисток. Весьма редко встречается инверсия, приобретенная в результате органических повреждений головного мозга, эндокринных и других нарушений, перенесенных в зрелом возрасте. Ситуационные факторы не играют решающей роли в возникновении активной формы женского и пассивной формы мужского гомосексуализма.

В генезе пассивной формы женского гомосексуализма, наоборот, не играют роли врожденные особенности полового влечения, а также церебральные или эндокринные расстройства. В основе ее лежит формирование прочной условно-рефлекторной связи между переживанием оргазма и вызвавшей это переживание женщиной. При этом установлению регулярных гомосексуальных отношений способствует стремление к преодолению одиночества, к приобретению друга и т. п. Как указывалось, у многих здоровых женщин влечение к половому акту с мужчиной возникает лишь после того, как они начинают испытывать оргазм. В связи с этим у женщины половая жизнь с мужчиной, не сопровождающаяся половым удовлетворением, может благоприятствовать фиксации полового влечения на женщине, сумевшей вызвать у нее удовлетворение. Этому может способствовать также повышенная склонность к образованию очень прочных условно-рефлекторных связей.

Таким образом, можно сказать, что активными гомосексуалистками обычно рождаются (точнее, рождаются только со склонностью к активной форме гомосексуализма), а пассивными — становятся. Аналогом пассивной формы женского гомосексуализма является активная форма мужского. Однако генез этой формы более сложен. И в его основе, так же как в основе пассивной формы женского гомосексуализма, лежит фиксация первых сильных половых переживаний на вызвавшем эти переживания лице одноименного пола. Способствовать этому могут еще два фактора (Свядощ А. М., Антонов В. В., 1972).

1. Наличие у многих мальчиков или юношей от 7–8 до 15–16 лет периода недифференцированной направленности сексуального влечения (период юношеской гиперсексуальности, по A.Moll, 1908). В это время половое возбуждение нередко возникает под влиянием самых различных воздействий, например, при мышечном напряжении во время борьбы с товарищем, при езде в автомобиле, поезде, при испытании чувства боли, страха и т. п. В этом возрасте часто наблюдаются также половые игры как гетеросексуального, так и гомосексуального характера, заключающиеся в ощупывании чужих гениталий, взаимном их возбуждении и т. п. Поскольку в этом возрасте направленность полового влечения еще не носит строго выраженного гетеросексуального характера, может легко возникнуть и зафиксироваться его гомосексуальная направленность.

2. Отсутствие свойственной мужчинам врожденной реакции полового возбуждения при контакте с обнаженными женскими гениталиями. Явления эти часто наблюдались нами у мужчин-гомосексуалистов, как активных, так и пассивных.

Итак, для врожденной формы гомосексуализма (активной у женщин и пассивной у мужчин) характерна следующая триада симптомов:

1. Ощущение своей принадлежности к полу (нарушение сексуальной аутоидентификации половой роли) и в связи с этим стремление фигурировать в качестве лица противоположного пола и носить его одежду (трансвестизм).

2. Наличие с детского возраста тех или иных соматических и характерологических особенностей противоположного пола.

3. Направленность полового влечения на лиц одноименного пола (инверсия полового влечения).

Для реактивно (ситуационно) обусловленной формы гомосексуализма (активной у мужчин и пассивной у женщин) характерно наличие лишь третьего члена триады без первых двух.

Трансвестизм (от греч. vestis — одежда) — стремление носить одежду и фигурировать в роли лица противоположного пола. Трансвестизм давно вызывает осуждение общества. Так, в иудейской религии (5-я книга Моисея, 22,5) объявлялось грехом мужчине носить женское и женщине — мужское платье. Среди прочих обвинений Жанны д'Арк фигурировало обвинение в том, что она носила мужской костюм.

В основе трансвестизма лежит нарушение сексуальной аутоидентификации — ощущения своей принадлежности к противоположному полу. Отсюда — стремление носить одежду и фигурировать в роли лица противоположного пола. Оно чаще всего сочетается с инверсией направленности полового влечения и тогда рассматривается в рамках гомосексуализма. Наряду с этим трансвестизм может выступать и самостоятельно, наблюдаясь у лиц, не являющихся гомосексуалистами и живущих нормальной половой жизнью. Однако и в этих случаях обычно с детства отмечаются те или иные характерологические особенности противоположного пола, приведенные нами при описании врожденных форм гомосексуализма.

Рис. 4 а, б. Мужчина пассивный гомосексуалист-трансвестист. Работает уборщицей. Зовет себя Василисой Андреевной (по паспорту — Василий Андреевич)

Мы полагаем, что подобные случаи трансвестизма являются врожденным состоянием. В их основе, так же как и в основе врожденных форм гомосексуализма, лежат, по всей вероятности, нарушения дифференцировки половых центров в диэнцефальной области. Эти нарушения могут быть менее выражены, чем при врожденных формах гомосексуализма, в связи с чем направленность полового влечения на лиц противоположного пола сохраняется.

У женщин трансвестизм встречается реже, чем у мужчин, и обычно сочетается с гомосексуальной направленностью полового влечения.

От трансвестизма следует отличать фетишизм одежды (белья) противоположного пола. При нем нет ощущения своей принадлежности к противоположному полу. Белье первоначально используется только в качестве фетиша при половом акте или мастурбации и лишь в дальнейшем иногда может развиться желание носить его более длительно.

Фетишем (от франц. fetiche — объект поклонения) называют предмет, который в представлении суеверных людей наделен сверхъестественной, магической силой. В связи с этим фетишизмом обозначают форму половой психопатологии, при которой половое возбуждение возникает лишь при наличии неадекватного физического раздражителя — фетиша.

Фетишем чаще всего являются неодушевленные предметы, например, отрезанная коса, дамское белье (бюстгалтеры, чулки), туфли, носовые платки, прорезиненные плащи, однако обязательно бывшие в употреблении, либо примерявшиеся лицом противоположного пола. При этом такие предметы не должны принадлежать близким родственникам или лицу, с которым фетишист живет половой жизнью. Отсюда нередко стремление похитить эти предметы у незнакомых людей или украсть их из магазина сразу после того, как их примерили (например, туфли). Таким образом, фетиш является как бы символом лица, которому он принадлежал. Так как близкие родственники обычно не являются возбудителями полового влечения, то и вещи их не приобретают свойств фетиша. Фетишем также могут стать картина или статуя, определенный запах, например запах прорезиненного плаща (макинтоша), а также звуки (тембр голоса и т. п.).

Приобретенный фетиш обычно прикладывается к половым органам или созерцается. Он вызывает половое возбуждение, которое удовлетворяется чаще всего путем мастурбации, реже путем нормального полового сношения.

Человек встречает на улице сотни людей. Огромное большинство из них воспринимается им как сексуально безразличные объекты и лишь единицы обращают на себя внимание, вызывают сексуальную реакцию. Реакция эта возникает не в результате однозначного и равномерного воздействия всех элементов, из которых складывается восприятие человека как целого, а в результате более подчеркнутого влияния каких-либо отдельных свойств объекта. Для одного это — стройность фигуры, для другого — определенные черты лица или форма ноги, для третьего — особенности туалета. Полнота женской фигуры или светлый цвет волос может обладать притягательной силой для одних и не оказывать влияния на других. Вкусы формируются в процессе индивидуального развития, при этом большое влияние на них оказывает общественное мнение. Так, в Древнем Китае притягательная сила женщины во многом зависела от величины ее ноги. Со времен императора Та-Ки (1100 г.) на ноги девочек надевали специальные колодки, препятствующие их росту. Идеалы женской красоты даже за последнее столетие в европейских странах значительно изменились.

Встречаются люди, для которых определенное качество человека или особенность какой-либо части его тела имеют огромное значение. При этом остальные качества могут не приниматься во внимание. Некоторые авторы относят подобные случаи к фетишизму (фетишисты руки, ноги и т. п.). Границы между нормой и патологией в этих случаях неотчетливы.

Фетишизм встречается почти исключительно у мужчин и крайне редко у женщин.

Очевидно, в данном случае в основе фетишизма лежит возникновение у девушки условно-рефлекторной связи между сильным половым возбуждением и созерцанием статуи «Поцелуй Амура». Боязнь покраснения символизировала боязнь, что окружающие узнают по ее лицу о ее половом влечении и о том, каким образом она его удовлетворяет. Связь фетишизма с неврозом навязчивых состояний выступает здесь отчетливо.

По мнению психоаналитиков, фетиш всегда отражает тот или иной неосознаваемый сексуальный объект. Чаще всего у мужчин им являются якобы части тела матери (мех как символ волос на лобке и т. п.), а у женщин — предметы, символизирующие мужские половые органы. S. Freud полагал, что в основе фетишизма ног и волос лежит подавленное влечение к объектам вытесненных копрофилических переживаний (ноги и волосы обычно обладают специфическим запахом). В отличие от этого мы полагаем, что в основе фетишизма, так же как и некоторых других аномалий полового влечения, лежит образование патологически прочных условных связей во время сексуальных переживаний в детском или юношеском возрасте.

Остается все же непонятным, почему фетишизм встречается чаще у мужчин. Может быть, это объясняется тем, что женщины, как указывалось, значительно реже реагируют в сексуальном плане на зрительные раздражения, чем мужчины.

Вуайеризм и эксгибиционизм

Вуайеризм (от франц. voyeur — зритель), визионизм (от лат. visionis — взгляд), или скоптофилия (от лат. scope — обозрение), — это влечение к созерцанию полового акта или обнаженных половых органов. Вид обнаженных женских половых органов является для мужчин «ключевым раздражителем», вызывающим половое возбуждение безусловно-рефлекторным путем, т. е. на основании генетически заложенной программы. Для возникновения его, однако, необходим достаточно высокий уровень половой возбудимости. Для женщин наличие аналогичной реакции на вид обнаженных половых органов не характерно и отмечается лишь у некоторых женщин, уже живших половой жизнью, доставлявшей им половое удовлетворение, т. е. является реакцией приобретенной. Многим девушкам и женщинам вид мужских половых органов неприятен и даже тормозит у них половое возбуждение.

С точки зрения естественного отбора мужчины, у которых половое возбуждение легко возникало при одном виде полового партнера, проявляли большую сексуальную активность и чаще давали потомство, чем те, у кого оно не возникало. Учитывая пассивную роль женщины в половых отношениях, для нее это качество с точки зрения продолжения рода не имеет большого значения. Видимо, поэтому у мужчин, как правило, имеется положительная сексуальная реакция на вид обнаженных половых женских органов, а у женщин аналогичная реакция часто отсутствует. Вероятно, поэтому же и вуайеризм у женщин встречается намного реже, чем у мужчин.

В детском возрасте стремление к разглядыванию половых органов и интимных отправлений лиц другого пола является проявлением половой любознательности — закономерным этапом психосексуального развития. Так, по данным Д. И. Исаева и В. Е. Когана (1979), подглядывание за интимными отправлениями отмечается у 25 % детей дошкольного и 39 % (33 % мальчиков и 6 % девочек) — раннего школьного возраста, попытки же обнажения лишь у 5 % школьников. Игры со взаимным раздеванием отмечаются родителями у 50 % школьников.

В основе вуайеризма лежит возникновение в детском или юношеском возрасте зафиксировавшейся условно-рефлекторной связи между половым возбуждением и видом обнаженных половых органов или полового акта. Условно-рефлекторные связи обладают двусторонней проводимостью (Свядощ А. М., 1965). В связи с этим при половом возбуждении безусловно-рефлекторным путем оживляются и представления, ассоциативно связанные с половым возбуждением, как при чувстве голода возникают зрительные образы пищи.

В приведенном случае явления вуайеризма возникли по механизму условно-рефлекторной связи. Фиксации этой связи способствовало наличие определенных черт характера — трудности переключения с одного вида деятельности на другой, тревожной мнительности, повышенной совестливости. Эту связь удалось затормозить, применив сочетание гипнотического внушения с аутогенной тренировкой.

По аналогичному условно-рефлекторному механизму могут возникать явления вуайеризма и у женщин.

С психоаналитических позиций можно было бы высказать предположение о том, что у девочки имелось скрытое половое влечение к отцу (эдипов комплекс) с идентификацией себя с матерью и что это подавленное влечение явилось причиной аноргазмии и вуайеризма. Однако мы не видим достаточных оснований для такой трактовки. Генез вуайеризма в данном случае вполне объясним возникновением условно-рефлекторной связи между половым возбуждением (оргазмом) и восприятием половой близости родителей. Эта связь оживилась и усилилась в 19-летнем возрасте, в период повышенной половой возбудимости.

Состоянием как бы противоположным вуайеризму является эксгибиционизм (от лат. exhibitum — выставлять, показывать) (Lasegue, 1877) — влечение к получению полового удовлетворения путем демонстрации своих обнаженных половых органов лицам противоположного пола.

Мы считаем целесообразным дифференцировать эксгибиционизм, как форму половой психопатологии, от обнажения, не связанного с патологией полового влечения. Например, поведение женщины, которая в состоянии алкогольного опьянения в ответ на запрет часового пройти через охраняемую им зону с ругательствами обнажилась и предложила ему стрелять в обнаженную часть тела, не отнесли к эксгибиционизму.

В «донейролептическую эру» в беспокойном женском отделении психиатрической больницы мы нередко наблюдали больных, которые в состоянии психомоторного возбуждения обнажались и демонстрировали свои половые органы, сопровождая это циничными фразами. Однако в таких случаях на передний план в поведении больного выступало стремление оскорбить собеседника, а не получить половое удовлетворение путем демонстрации обнаженных частей тела. Следовательно, эти случаи не могут быть отнесены к эксгибиционизму, как форме половой психопатологии. Не относятся к последней и насильственные действия у больных энцефалитом и другими органическими психозами, а также сумеречные и особые состояния у больных эпилепсией, сопровождающиеся обнажением.

В отличие от вуайеризма, случаи эксгибиционизма часто попадают в поле зрения психиатров, так как больные совершают правонарушения и направляются на судебно-психиатрическую экспертизу. По данным J. С. Archambau (1971), во французском департаменте Индр на Луаре за 5 лет на экспертизу по этому поводу были направлены 92 человека. Средний возраст — 34 года, женатых — 32, из них имевших детей — 26. Рецидив — 50 %. В одной трети случаев (подсчет наш — А. С.) эксгибиционистические акты совершались перед детьми моложе 15 лет. По Н. Rennet (1965), около трети женщин когда-либо становились свидетельницами таких актов.

Эксгибиционизм встречается в основном у мужчин и крайне редко у женщин. Эксгибиционисты неожиданно появляются в обнаженном виде и демонстрируют испуганной женщине свой эрегированный половой член. Это вызывает у них сильное половое возбуждение и ведет к наступлению эякуляции (иногда после нескольких мастурбаторных движений). Они чаще обнажаются перед девочками, чем перед взрослыми женщинами, и стараются совершать свои действия так, чтобы остаться незадержанными. Так, один из направленных к нам на экспертизу эксгибиционистов неожиданно выскакивал в парке из-за кустов, когда шли 1–2 женщины или девочки, после чего тут же скрывался. Другой больной неожиданно появлялся в парадных домов, третий — в оконном проеме строящегося дома, расположенного напротив гинекологической больницы, он демонстрировал свои половые органы в то время, когда женщины стояли у открытых окон. Один из них был дебильным юношей, двое других — женатыми мужчинами, без признаков психоза, причем один с тревожно-мнительными чертами характера. Раньше он иногда совершал мастурбаторные акты, представляя себе девушку, потом стал совершать их в то время, когда видел девушку издали, и наконец появилось желание демонстрировать свои половые органы, после чего — мастурбировать.

В генезе заболевания у данного больного несомненно имел значение условно-рефлекторный механизм — возникновение связи между сильным половым возбуждением и демонстрацией своих гениталий молодой женщине. С этого времени зародилось влечение к эксгибиционизму не перед девочками, а перед молодыми женщинами. Обычно патологически прочные сексуальные связи зарождаются в детском или юношеском возрасте. Здесь же они возникли у молодого человека 24 лет, т. е. значительно позднее, чем обычно. По всей вероятности, это можно связать с его высокой половой возбудимостью. Терапевтического успеха удалось достигнуть сочетанием гипнотического внушения с условно-рефлекторной терапией апоморфином.

В животном мире, особенно у женских особей, имеется инстинкт демонстрации себя для привлечения особи мужского пола, а также инстинкт отдачи себя. Возможно, что наличие этих инстинктов и способствует возникновению эксгибиционизма. У женщин, в отличие от мужчин, по мнению К. Leonhard (1964), инстинкт отдачи себя реализуется в половой жизни и поэтому не ведет к эксгибиционизму.

По A. Kronfeld (1921) и Э. Кречмеру (1927), к возникновению эксгибиционизма, педофилии, фетишизма и других перверсий предрасполагает задержка полового развития на его детской ступени (психосексуальный инфантилизм). На этом фоне экзогенный фактор и определяет появление той или иной формы перверсии.

Нам представляется, что у детей взаимное обнажение и разглядывание являются проявлением не столько сексуальности, сколько любознательности. При эксгибиционизме же и вуайеризме такие действия направлены на получение полового удовлетворения, т. е. имеют другой характер. В связи с этим трудно объяснить указанные перверсии одной лишь задержкой развития.

Психоаналитики полагают, что в основе эксгибиционизма лежат переживания, относящиеся к «кастрационному комплексу» (боязнь быть кастрированным). Эксгибиционист как бы говорит женщине: «Подтверди, что у меня есть член или что ты испугалась при виде моего члена, следовательно, мне нечего бояться, что я его потеряю». Когда же опасаются, что их половой орган недостаточно велик, чтобы испугать женщину, то предпочитают показывать его девочкам.

Мы считаем, что в возникновении эксгибиционизма и в выборе объекта, которому эксгибиционист демонстрирует себя, ведущая роль принадлежит ситуационным факторам, как это видно из наблюдения.

В данном случае возникновение в детском возрасте условно-рефлекторной связи между половыми ощущениями и восприятием девочек 7–8 лет выступает очень отчетливо. По-видимому, образовавшийся условно-рефлекторный комплекс и лег в основу эксгибиционизма Фиксации сексуальных переживаний мог способствовать определенный склад личности (наличие психоастенических черт характера), для которого характерно возникновение очень прочных условно-рефлекторных связей. По существу, заболевание можно расценивать как невроз навязчивых состояний с навязчивым влечением к эксгибиционированию.

Поскольку поведение больных обычно носит целенаправленный характер, то дает основание экспертам признавать эксгибиционистов способными отдавать отчет своим действиям и руководить ими, и поэтому — признавать их вменяемыми, а суду — квалифицировать их деятельность как «злостное хулиганства»; невменяемыми считают лишь больных психозом (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и др.) или с временным нарушением психической деятельности (энцефалит, эпилепсия).

Целенаправленный характер носят и действия наркоманов, похищающих наркотические вещества в состоянии абстиненции. Однако сам факт «целенаправленности» поведения еще не дает оснований однозначно признавать их во всех случаях «вменяемыми». Заключение дается с учетом тяжести абстиненции, особенностей личности и т. п., в связи с чем иногда их признают невменяемыми и назначают меры медицинского характера.

Обращает на себя внимание и то, что в случае эксгибиционизма хотя инкриминируется «злостное хулиганство», последнее у этих лиц ни в чем не обнаруживается. Тюремное заключение в таких случаях часто мало эффективно (50 % рецидивов).

Я полагаю, что хотя в большинстве случаев эксгибиционистские акты носят характер навязчивого влечения, при котором сохраняется возможность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими, иногда влечение бывает столь сильным, что способность эта утрачивается, несмотря на, казалось бы, целенаправленный характер поведения.

Под педофилией понимается направленность полового влечения на лиц детского возраста, геронтофилией — на лиц старческого (точнее — значительно старше себя) возраста и под инцестофилией — на кровных родственников.

Педофилия встречается у мужчин нередко. Большинство педофилов — это либо мужчины преклонного возраста, либо мужчины с низкой половой потенцией, боязливые, неуверенные в себе. Как у тех, так и у других направленность полового влечения на девочек связана с чувством неуверенности в себе, в своих половых способностях, опасением, что они не смогут удовлетворить половую потребность взрослой женщины. Возникновению этих явлений способствует сохранность либидо при снижении потенции. Чаще всего педофильные акты при этом выражаются в «половом просвещении» девочек, прикосновении к их половым органам или эксгибиционировании. Другую группу составляют педофилы, для которых в качестве фетиша выступает возрастная принадлежность. Эта группа педофилии родственна фетишизму. В таких случаях в основе педофилии лежат сексуальные переживания, связанные с девочками, возникшие обычно в детском или юношеском возрасте. Чаще всего — это сексуальные отношения с сестрой.

Случаи педофилии у женщин крайне редки. Видимо, ребенок мужского пола с его слабо развитыми половыми органами не служит объектом полового вожделения для женщины.

В литературе прошлого века (Krafft-Ebing R., 1887, и др.) упоминаются няни и служанки, совершавшие развратные действия с мальчиками. Приводятся отдельные описания, не вызывающие сомнения в том, что действия эти совершались психически больными женщинами. В 1974 г. Г. П. Рушковский сообщил мне об известном ему случае совращения пожилой женщиной 8-летнего мальчика Видимо, речь в подобных случаях идет не о влечении к мальчикам, а о попытках сексуальных действий с ними тогда, когда доступ к мужчине закрыт.

По Д. Н. Исаеву и В. Е. Когану (1979), чаще всего пристают к девочкам подростки, 30-летние и пожилые мужчины. Среди подростков это главным образом те, кто из-за отставания в сексуальном и эмоциональном развитии не сумели наладить контакт со сверстницами. Из 30-летних — женатые, но не сумевшие наладить сексуальные и социальные отношения с женой. Во многих случаях девочек совращают друзья или члены семьи.

В отличие от педофилии геронтофилия чаще встречается у девушек, чем у женщин. По мнению психоаналитиков, в основе геронтофилии у девушек лежит подавленное влечение к отцу, у мужчин — к матери. По нашим данным, геронтофилию вызывают зафиксировавшиеся сексуальные переживания детского или юношеского возраста.

Так, в одном известном нам случае геронтофилии в основе влечения к пожилым мужчинам лежали сексуальные переживания, имевшие место в детстве. В 6-7-летнем возрасте девочка нередко садилась на колени к своему дяде, которому было около 60 лет. Он раздражал рукой ее гениталии, что вызывало у нее сильные половые ощущения. С 11 лет — мастурбация с представлением раздражения гениталий рукой пожилого мужчины. С юношеского возраста — половое влечение к мужчинам преклонных лет.

В генезе геронтофилии у девушек также может играть роль влечение к поиску сильного друга-защитника, который мог бы взять на себя заботу о ней. Это иногда особенно четко проявляется у инфантильных девушек со слабым половым влечением, которые ищут в мужчине не столько любовника, сколько отца, способного окружить их заботой. Иногда половая привязанность к пожилым мужчинам возникает у молодых женщин на основе личного сексуального опыта.

Влечение к лицам пожилого возраста в приведенном случае носило характер поиска адекватного партнера на основании имевшегося жизненного опыта.

Под инцестом (от лат. incestus — безнравственный) понимается половая жизнь с кровными родственниками. Согласно статье 16 «Кодекса о браке и семье РСФСР» (1969), «не допускается заключение брака между родственниками по прямой восходящей и нисходящей линии, между полнородными и неполнородными братьями и сестрами, а также между усыновителями и усыновленными». Запрет кровных браков встречается почти у всех народов и во всех культурах (Исключение составляет лишь Древний Египет, где разрешались браки брата с сестрой и отца с дочерью). Такое отношение к кровным бракам продиктовано, по всей вероятности, тем, что допущение половой жизни между близкими родственниками, например отца с дочерью, привело бы к нарушению отношений между членами семьи и вызывало бы дезорганизацию семейной жизни. Надо сказать, что и с гигиенической точки зрения кровные браки нежелательны, так как увеличивают шансы проявления редких рецессивных аномалий у потомства.

Легкая эротическая окрашенность чувств между дочерью и отцом, матерью и сыном, братом и сестрой встречается нередко, однако она очень далека от полового контакта между ними. Инцест наблюдается крайне редко. Это объясняется не только моральным запретом, но и тем, что длительная совместная жизнь с раннего возраста и возникающая привычка к данному человеку препятствуют появлению к нему полового влечения, выбору его в качестве сексуального объекта. Это наглядно иллюстрируется, например, отношениями между детьми от разных браков, воспитывающимися в семье совместно. И наоборот, половое влечение может возникнуть даже к кровным родственникам, если они воспитывались врозь. Например, великий поэт Англии Байрон влюбился в свою сестру (единокровную) Августу Лей, которую видел, когда был мальчиком, и потом вновь увидел, будучи уже молодым человеком.

Этот запрет нашел свое отражение в древнегреческой легенде о царе Эдипе, убившем своего отца и женившемся на матери, не зная о том, что они его родители. Когда он узнал правду, то в наказание ослепил себя.

По мнению S. Freud, у ребенка после 3–5 лет пробуждается половое влечение и первоначально объектом его становится родитель противоположного пола. В дальнейшем ребенок узнает о недопустимости, запретности этого влечения и оно подавляется, образуя эффективно заряженный комплекс (комплекс Эдипа). Нарушение процесса подавления или последующие переживания, усиливающие этот комплекс, могут, по мнению S. Freud, оказывать влияние на возникновение как неврозов, так и перверсий.

Половые отношения отца с дочерью встречаются значительно чаще, чем случаи инцеста между остальными членами семьи. Так, из числа лиц, осужденных в 1965 г. в США за половые преступления и обследованных P. H. Gebhard с соавт. (1965), около 1/3 составляли отцы, привлеченные к ответственности за инцест, часть из них вступили в сексуальные отношения с дочерьми моложе 12, чаще всего 9-10 лет. В половине случаев совершался половой акт, в остальных имели место орально-генитальные контакты. В 50 % случаев инцест был совершен в состоянии алкогольного опьянения отца.

По нашим наблюдениям, сексуальную агрессию по отношению к дочери чаще всего проявляют деклассированные, психопатизированные субъекты, вернувшиеся в семью после многолетней разлуки. Они фактически не знали свою дочь, так как она воспитывалась в их отсутствие. В состоянии алкогольного опьянения они совершали насилие над ней и в дальнейшем понуждали ее жить с ними половой жизнью, скрывая это от матери.

Многим детям и подросткам понятие инцеста недоступно и они реагируют лишь на сам факт сексуальных отношений (боль и т. п.) и на то, что оскорбление нанесено им близким человеком. У высокодифференцированных натур инцестуозные отношения могут являться источником тяжелой психической травматизации.

В данном случае психотравмирующие переживания, связанные с инцестом и возникшим конфликтом между чувством долга, этическими и нравственными представлениями, с одной стороны, и половым влечением — с другой, привели к возникновению невроза навязчивых состояний. Страх загрязнения символизировал «грязное», аморальное сексуальное поведение больной.

Зоофилией, или содомией (некоторые авторы термином «содомия» обозначают не только скотоложество, но и гомосексуализм, по названию библейского города Содома) называют направленность полового влечения на животных. Половые контакты человека с животными нашли широкое отражение в мифологии и искусстве. В античном мире отношение к ним было терпимым. За римскими легионами даже гнали стада коз и овец «для половых нужд армии». Согласно же древним иудейским законам, половые контакты человека с животными карались смертной казнью. В эпоху средневековья уличенный в скотоложестве подлежал сожжению на костре вместе с животным, с которым был совершен акт. В современном обществе зоофилия уголовно не наказуема, но осуждается по моральным соображениям.

Зоофилия встречается главным образом у дебильных или интеллектуально ограниченных подростков в сельской местности (чаще у пастухов).

По A. Kinsey (1853), половые контакты с животными когда-либо имели 17 % деревенских подростков и лишь 26 из почти 6000 опрошенных женщин. При этом чаще всего животными совершался cunnilingus (лат. cunnus-) наружные женские половые органы + lingo — лизать).

Обычно у человека не возникает стойкого полового влечения к животному, и контакт прекращается при возможности получения нормального полового удовлетворения.

Под садизмом понимается получение полового удовольствия от жестокого обращения с партнером, под мазохизмом, наоборот — от страданий, которые причиняет партнер. Садист получает удовольствие, нанося болевые раздражения или подвергая мучениям, мазохист — получая их.

Надо сказать, что причинение легкой боли на высоте полового возбуждения (например, укусы) нередко встречается у здоровых людей, однако при этом получение полового удовлетворения не связано с причинением страданий партнеру.

Термины садизм и мазохизм были предложены Krafft-Ebing и связаны с именами писателей — маркиза де Сада и Захер-Мазоха. Первый из них отбывал тюремное заключение в течение 27 лет за половые преступления, связанные с актами жестокости и насилия. Эти акты он описал в своих романах (в последние годы жизни маркиз де Сад был переведен из тюрьмы в психиатрическую больницу, хотя признаков психоза у него не было обнаружено. Скончался в больнице в возрасте 74 лет). Второй — известный австрийский писатель — страдал мазохизмом и описал это состояние в романах. A. Eulenburg (1902) предложил называть садизм активной, а мазохизм — пассивной альголагнией (от греч. algos — боль, и lagneia — похоть, сладострастие). Разновидность альголагнии, при которой болевые раздражения наносятся ударами плети, получили название флагеллантства (от лат. flagellans — бичующийся).

Мучения, которые садист причиняет своей жертве, могут вызываться как психическим воздействием (третирование, издевательства), так и физическим. В последнем случае обычно причиняются болевые раздражения, от легких до тяжелых, связанные с нанесением тяжких телесных повреждений. Причиняются они либо до, либо во время полового акта. Оргазм у садиста может наступать даже при одном виде мучений, испытываемых жертвой, чаще же возникает во время полового акта или вызывается путем мастурбации.

В литературе описаны садисты, испытывающие половое удовольствие от нанесения женщинам уколов (подкалыватели); нанимавшие проституток, связывавшие их и стегавшие плетьми; учителя и воспитатели, жестоко обращавшиеся с детьми (поровшие их) с целью получения полового удовлетворения.

Садистские наклонности могут находить свое отражение не только в действиях, но и в фантазиях.

Садистская фантазия в данном случае возникла по механизму условно-рефлекторной связи (см. фетишизм). Закреплению ее могло содействовать изживание чувства собственной неполноценности — робости, застенчивости.

Нужно отметить при этом одну особенность, характерную для садистов, — удовольствие от мучения жертвы, находящейся в беспомощном состоянии.

Некоторые авторы относят к проявлениям садизма и сладострастные убийства (Lustmord — по терминологии немецких авторов). Как крайнюю степень садизма рассматривают некрофилию — половое влечение к трупам, при котором половой акт (или акт мастурбации) совершается с убитой для этой цели жертвой. Однако некрофилия не всегда связана со сладострастным убийством. Она может быть и проявлением, родственным фетишизму. В этом случае она обнаруживается в виде влечения к сексуальным действиям с лицами, умершими естественной смертью. Некрофилия чаще всего встречается у психически больных.

У гетеросексуальных женщин явления садизма встречаются крайне редко, а сладострастные убийства и некрофилия не встречаются вовсе. Однако у активных гомосексуалисток, по наблюдениям А. М. Свядоща и Е. М. Деревинской, садистские тенденции выступают нередко.

В данном случае явления садизма наблюдались у гомосексуалистки у которой имелся ряд черт характера, обычно свойственных мужчине. Помимо этого, в ее внешнем облике обнаруживались признаки маскулинизма. Таким образом, это наблюдение не противоречит тому, что женственным натурам явления садизма не свойственны.

Генез садизма может быть различен. В одних случаях в основе его лежит возникновение условно-рефлекторных связей (фетишисты жестоких действий), в других, по всей вероятности, играет роль либо механизм расторможения древнего инстинкта половой агрессии, с чувством торжества над побежденным, либо, наоборот, чувство собственной неполноценности, изживаемое в стремлении к половому господству. Г. С. Васильченко, И. Л. Ботнева и В. М. Маслов (1983) рассматривают садизм как проявление гипермаскулинности.

В отличие от садистских мазохистские установки более свойственны женщине, чем мужчине. Ряд авторов пытались объяснить это более пассивной ролью женщины при половой близости. Инстинкт половой отдачи, полового подчинения характерен именно для женщины. Биологически в более выгодных условиях с точки зрения продолжения рода были женщины с этим инстинктом и мужчины с выраженным инстинктом половой агрессии.

В генезе мазохистских тенденций у женщины в одних случаях могут играть роль проявления инстинктов сексуального подчинения, сексуальной отдачи себя. Переживание чувства беспомощности, покорности, неспособности к сопротивлению выступают в этих случаях на передний план мазохистских переживаний. Некоторые мазохистки испытывают удовлетворение, если их связывают, другие желают полной покорности и чтобы объект любви оскорблял их, бил, заставлял валяться у его ног.

В других случаях грубое обращение, третирование, побои связаны с представлением о мужской силе, мужественности, властности, в связи с чем получают положительную оценку и развивают мазохистские наклонности. Так, одна наша больная неврозом мечтала о властном, грубом, сильном мужчине, который, разгневавшись, ударил бы, бросил ее на ковер, а она при этом обнимала бы его колени, валялась бы у него в ногах. Муж ее был физически слабым, покорным, страдал импотенцией.

Чувство боли иногда может иррадиировать, вызывая половое возбуждение и сладострастные переживания. При этом боль не должна быть слишком сильной. Мы знали девочку 5 лет, которой шлепки, особенно по ягодицам, доставляли чувство удовольствия. Родители, заметив это, отказались от такой формы наказания. Элементы сладострастия, связанные с болью, отчетливо выступают и у некоторых религиозных флагеллантов. Некоторые авторы приводили наблюдения над мужчинами, у которых эрекция возникала и они становились способными к половой жизни лишь тогда, когда им наносили достаточно сильные болевые раздражения.

В основе мазохизма может также лежать и возникновение условно-рефлекторной связи между чувством боли и сильным половым возбуждением (фетишисты боли). Это отчетливо выступает в самонаблюдении французского философа Жана-Жака Руссо. В своей «Исповеди» он рассказывает о том, что 8-летним мальчиком в пансионате был влюблен в одну из воспитательниц — 30-летнюю мадмуазель Ламберье. Ее огорчения, когда он не мог сразу ответить на вопрос, и угрозы наказать его розгами, если он не будет хорошо заниматься, вызывали у него чувство удовольствия. Однажды она собственноручно наказала его. Он ощутил наряду с болью и стыдом сладострастное ощущение, вызвавшее у него неудержимое желание подвергнуться новому наказанию. Вскоре он вновь был наказан розгами. Однако воспитательница, видимо, заметила своеобразный эффект наказания и удалила его от себя. С этого времени у него появилось влечение подвергнуться обвинению со стороны женщины, которая ему нравилась, а также влечение быть униженным женщиной. «Валяться» в ногах женщины-повелительницы, исполнять ее прихоти, умолять ее о прощении было для меня высшим наслаждением». В данном случае в возникновении влечения к переживанию боли (альголагния) отчетливо выступает механизм зафиксировавшейся условно-рефлекторной связи между болью и чувством сладострастия.

Явления мазохизма нередко сочетаются с явлениями садизма (садомазохизм). Так, одна наша больная то мысленно представляла, что сечет по голым ягодицам мальчика (в детстве вид этой сцены вызвал у нее сильное половое возбуждение), то — что ее сечет мужчина. При этом она одно время жила нормальной половой жизнью, лишь изредка предаваясь садомазохистским фантазиям.

Для больных шизофренией характерны садистские и мазохистские фантазии сложного вычурного содержания. Так, одна больная представляла себе, что она служанка у жестокого хозяина, который среди прочих издевательств пальцами ног таскал ее за уши и заставлял языком вылизывать его ноги.