"Ричард К.Ригельман. Как избежать врачебных ошибок (Книга практикующих врачей) " - читать интересную книгу автора

называется приемам типизации. В процессе типизации у нас естественным
образом возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов тому
описанию болезни, которое мы помним. Часто такое сопоставление позволяет
быстро сформулировать предварительный диагноз. Знания о болезнях
накапливаются в студенческие годы и обогащаются новым опытом при
практической работе. Задача медицинского образования состоит прежде всего в
изучении хрестоматийных проявлений болезней. Если представить себе медицину
в виде дерева, то студенты изучают ствол и главные ветви, а годы практики
добавляют мелкие ветви и листья.
Для студентов основную трудность составляет незнание хрестоматийных
проявлений болезней. Для большинства опытных врачей этой проблемы не
существует: для них главное - сопоставить имеющиеся симптомы с
хрестоматийным описанием, используя прием типизации. Несмотря на всю пользу
приема типизации, важно понимать, что он может подтолкнуть врача к принятию
скоропалительных решений. Чтобы избежать этой ловушки, врач должен
рассмотреть как можно больше симптомов перед тем, как начать составлять их
комбинации. Можно сознательно строить расплывчатые гипотезы типа врожденный
порок сердца, патология соединительной ткани или инфекционное заболевание
вместо конкретных болезней - коарктация аорты, системная склеродермия или
брюшной тиф.
При сопоставлении клинической картины с хрестоматийным описанием
болезни приходится сталкиваться с рядом трудностей:
- клиническая картина может быть неполной или атипичной;
- подходящая болезнь не сразу приходит в голову;
- больной скрывает или отрицает симптомы.

НЕПОЛНАЯ ИЛИ АТИПИЧНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Хрестоматийные описания болезней чаще всего содержат набор типичных,
часто встречающихся симптомов, а не ту клиническую картину, которая
полностью воспроизводится у конкретного больного. Лишь у немногих больных
инфекционным мононуклеозом имеются все признаки этой болезни: фарингит,
спленомегалия, лимфаденопатия, повышение уровня печеночных ферментов в
крови. При вторичном сифилисе отнюдь не всегда обнаружатся все возможные
изменения кожи, волос и лимфатических узлов, и тем более разнообразные
проявления генерализованного воспаления, за которые сифилис прозвали великим
мистификатором.
Больные с хрестоматийной клинической картиной - все больше исключение,
чем правило. Описания болезней основаны на наблюдении далеко зашедших,
тяжелых случаев, а сейчас люди обращаются за помощью все чаще на ранней
стадии болезни, поэтому врач не видит клинической картины во всей ее
возможной полноте. Врач должен всерьез задуматься о возможном бактериальном
эндокардите еще до появления спленомегалии, пятен Рота или узелков Ослера
эти признаки обнаруживают сейчас лишь в небольшом проценте случаев
подтвержденного эндокардита. Более того, при эндокардите наркоманов,
вызванном инфицированием при внутривенных инъекциях, часто нет сердечного
шума. Аналогичным образом врач, нацеленный на типичные для гипотиреоза
изменения кожи, голоса и волос, не распознает эту болезнь в подавляющем
большинстве случаев.
Кроме того, из-за общего старения народонаселения планеты и успехов