"Ричард К.Ригельман. Как избежать врачебных ошибок (Книга практикующих врачей) " - читать интересную книгу автора

старения сопровождают изменения кожи в виде мелких вишнево-красных ангиом и
восковидных поверхностных себорейных кератозов. Аналогичным образом не
должны вызывать серьезной тревоги изолированный четвертый сердечный тон или
систолический шум при аускультации живота. Правильное проведение
физикального исследования и безошибочная интерпретация его результатов
наряду с данными анамнеза помогают врачу разумно и только в меру
необходимости использовать дорогостоящие и потенциально опасные
инструментальные диагностические методы. Рассмотрим теперь принципы, которые
позволяют оценить роль тех или иных диагностических тестов, и врачебные
ошибки, вытекающие из непонимания этих принципов.
Обычно после сбора анамнеза, проведения физикального исследования,
постановки предварительного диагноза и составления списка требующих проверки
диагностических версий, врач назначает дополнительные тесты. Процесс
назначения диагностических тестов и интерпретации их результатов чреват
многими ошибками. Обсудим их источники и пути преодоления.

НАЗНАЧЕНИЕ КАЖДОГО ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ТЕСТА ДОЛЖНО БЫТЬ ОБОСНОВАНО

Назначая тот или иной диагностический тест, врач должен прежде всего
дать себе отчет, зачем он нужен. Тест может быть нужен для проверки
гипотезы: с целью подтверждения или исключения конкретной болезни. Если для
этого существует несколько методов, в том числе инвазивных, то можно
применить отдельный неинвазивный тест для выяснения, какой из инвазивных
больше подходит для данного случая. Назначают диагностические тесты и при
уже подтвержденной болезни, чтобы выработать оптимальную схему лечения,
оценить его результаты или выявить побочные эффекты. Неумение назначать
тесты обоснованно - одна из самых распространенных ошибок диагностики.
Сначала обсудим ошибки, возникающие при проверке гипотез, т. е. при
проведении диагностических тестов с целью подтверждения или исключения
болезней в процессе дифференциальной диагностики. Затем обсудим ошибки при
назначении диагностических тестов с другими целями.

ПОЧЕМУ НУЖНО ОЦЕНИВАТЬ АПРИОРНУЮ ВЕРОЯТНОСТЬ БОЛЕЗНИ

Назначая диагностический тест для подтверждения или исключения болезни,
врач должен заранее оценить вероятность болезни, так называемую априорную
вероятность.[12] На первый взгляд это может показаться пустой тратой
времени, однако такой подход необходим для правильной интерпретации
результатов теста. Сейчас мы увидим почему.
Надежность различных диагностических методов оценивают в специальных
научных исследованиях, где изучаемый метод сравнивают с эталонным. В
большинстве случаев эти результаты совпадают, будучи истинно-положительными
(болезнь есть и тест ее подтверждает) или истинно-отрицательными (болезни
нет и тест ее исключает). Однако результаты могут быть и
ложно-отрицательными (болезнь есть, но тест ее исключает), и
ложно-положительными (болезни нет, но тест ее подтверждает).
Вероятность положительного результата диагностического теста в
присутствие болезни называется чувствительностью метода, а вероятность
отрицательного результата в отсутствие болезни - его специфичностью.
Представим себе, что врач намерен выяснить, есть ли у больного