"Ричард К.Ригельман. Как избежать врачебных ошибок (Книга практикующих врачей) " - читать интересную книгу автора

не всякая отсрочка ведет к катастрофическим последствиям. Иногда
преднамеренная задержка даже полезна, поскольку позволяет понаблюдать за
больным. Наблюдение, если его использовать оптимальным образом, один из
путей превращения времени в своего рода диагностический тест. Оно, например,
позволяет установить локализацию боли при подозрении на приступ холецистита
или определить ход развития острого лихорадочного состояния. Наблюдение -
это не синоним промедления; оно подразумевает активный диагностический
поиск. Чтобы наблюдение принесло пользу, нужно заранее представлять себе
пути и сроки развития болезни. Ключевые симптомы со временем обычно
появляются, а не исчезают.
И врачи, и больные обычно думают, что нужно установить точный диагноз,
невзирая на все трудности и риск. Однако на практике добиваться точного
диагноза любой ценой бывает и бессмысленно, и неэкономично. В некоторых
ситуациях первоначальное лечение не зависит от точного клинического
диагноза. Едва ли есть необходимость в немедленном выяснении этиологии
воспалительного процесса верхних дыхательных путей, острой диареи или острой
боли в спине.
Постановка точного диагноза бывает сопряжена и с неоправданно высоким
риском некоторых диагностических тестов. Так, назначая биопсию печении или
почек, нужно быть очень уверенным в ее пользе для дальнейшего лечения.
Признание того, что причина жалоб непонятна, может оказаться полезнее, чем
диагностика любой ценой. Принимая решение о том, стоит ли торопиться, врач
должен решить, что он будет делать с точным диагнозом. Перед назначением
потенциально опасного теста, необходимо оценить вероятность, последствия и
обратимость возможных осложнений. Другими словами, прежде чем встать на путь
широкомасштабного обследования, нужно сделать шаг назад и спросить себя, как
повлияют его результаты на дальнейшее лечение.
Еще недавно врачи широко пользовались словосочетанием "полное
обслевование", оправдывающим проведение множества тестов, осмысленность
которых отнюдь не была очевидна. Пока он в больнице..., Как знать
заранее?... Заподозрил - проверь!. Эти фразы служили и, возможно, еще служат
главной причиной назначения тестов, мало чем помогающих диагностике и
лечению, однако существенно увеличивающих счет за медицинские услуги. В
эпоху, когда от врачей все больше требуется эффективность, - полное
обследование - анахронизм.
Врачи нередко опасаются, что если им не удастся поставить точный
диагноз, они могут попасть в трудное положение при возможном судебном
расследовании. Здесь корни так называемой оборонительной медицины,
подразумевающей назначение диагностических тестов из страха перед
отсутствием надежного алиби. Однако тест, назначаемый для подтверждения или
исключения маловероятной болезни, может принести больше вреда, чем пользы.
Часто в такой ситуации большинство положительных результатов -
ложно-положительные, если только чувствительность и специфичность метода не
приближаются к 100 % *. Эти ложно-положительные результаты влекут за собой
новые небезопасные тесты.
Судебные иски в медицине редко связаны с неназначением того или иного
диагностического теста; обычно, по крайней мере в случае врачей, оказывающих
первичную медицинскую помощь, причина иска - в конфликтных взаимоотношениях
врача и больного. Существуют более надежные способы избежать судебных исков;
этот вопрос обсуждается в гл. 13.