"Лекарственные психозы и психотомиметические средства" - читать интересную книгу автора (Столяров Григорий Вульфович)
Глава 13 ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ И ТРАНКВИЛИЗАТОРАМИ
Современные нейролептические средства и транквилизаторы получили за последние годы чрезвычайно широко распространение как при психических, так и при ряде соматических заболеваний. Число этих препаратов уже сейчас исчисляется многими десятками и увеличивается с каждым годом. Пока наиболее распространены 3 группы нейролептических средств: 1) производные фенотиазина, родоначальником которых является аминазин (хлорпромазин, ларгактил, мегафен), до настоящего времени остающийся одним из наиболее широко применяемых в психиатрии средств, несмотря на создание ряда новых более сильно действующих препаратов того же ряда; 2) резерпин (серпазил) и его производные и 3) производные бутирофенона, основным представителем которых является галоперидол. Из числа транквилизаторов наиболее широко применяются мепробамат (андаксин, мепротан), амизил (бенактизин, суавитил) и либрий.
Нейролептические средства оказывают непосредственное воздействие на центральную нервную систему (хотя вопрос о точке их приложения и механизме действия все еще не решен) и ряд психических изменений, вызываемых ими, — вялость, сонливость, некоторое безразличие, снижение интереса к окружающему являются не осложнениями, а проявлением их эффекта. В значительной степени именно благодаря такому их действию эти препараты и применяются при психических заболеваниях, в хирургии (для устранения состояния тревоги и напряженности в предоперационном и послеоперационном периоде) и т. д.
Показаниям к применению нейролептических средств, их эффективности при различных заболеваниях посвящены десятки тысяч работ, в том числе ряд монографий. Мы в настоящей главе не останавливаемся на этих вопросах и рассмотрим только часть осложнений, вызываемых этими лекарствами — а именно, психические нарушения, которым в литературе уделено сравнительно мало внимания. Другие осложнения, встречающиеся более часто (например, паркинсонизм или паркинсоноподобный синдром, относительно которого не вполне ясно, следует ли его считать осложнением или необходимым условием достижения терапевтического эффекта при психозах; нейролептический синдром, различные дискинезии), достаточно хорошо известны, и мы их не рассматриваем, равно как и состояния психомоторного возбуждения, с значительной частотой возникающие в начале лечения (особенно резерпином) — так называемую турбулентную фазу, являющуюся не столько осложнением, сколько одной из фаз терапевтического действия.
Одним из наиболее часто встречающихся нарушений психики, вызываемых нейролептическими средствами, является нейролептическая депрессия. Депрессивные состояния у лиц, психически здоровых, чаще всего описываются при лечении резерпином и его производными (или неочищенным экстрактом корня раувольфии) больных гипертонической болезнью. Это объясняется не столько большей способностью резерпина (по сравнению с аминазином) вызывать депрессию, сколько тем, что именно резерпин (и его производные) широко применяется для лечения гипертонической болезни.
Частота депрессивных состояний у больных гипертонической болезнью, получающих лечение резерпином, весьма значительна, хотя цифры, приводимые различными исследователями, заметно отличаются друг от друга и составляют от 11/2 до 20% и даже 30% к общему числу лечившихся. По данным большинства авторов, можно считать, что частота депрессий составляет в среднем 10—15%.
Клиническая картина депрессивных состояний, вызванных резерпином, не обнаруживает существенных отличий от депрессивных состояний иной этиологии, в том числе и от эндогенной или циркулярной депрессии. Настроение больных понижено, они часто беспричинно плачут, жалуются на потерю энергии, утрату интереса к окружающему, считают себя тяжело, неизлечимо больными, не питают никаких надежд на будущее, а оглядываясь на свое прошлое, видят, что их жизнь была сплошной цепью ошибок, заблуждений и разочарований. Часто больные предъявляют массу неопределенных соматических жалоб, обнаруживают чрезвычайное беспокойство из-за мелочей, навязчивые страхи за свое здоровье, снижение аппетита, импотенцию, бессонницу, иногда с яркими сновидениями неприятного содержания (скелеты, кровавые сражения, падение с самолета и т. п.). Могут наблюдаться как заторможенность, чувство усталости, так и выраженная тревога, страх, отчаяние с двигательным беспокойством. В состоянии депрессии больные нередко говорят о нежелании жить, высказывают мысли о самоубийстве и (реже) об убийстве близких, обреченных, как и они, на страдание и гибель. Мы не нашли в литературе описаний расширенных самоубийств при нейролептической депрессии, но попытки к самоубийству встречаются нередко и могут заканчиваться гибелью больных.
Депрессивное состояние обычно развивается медленно, исподволь, начало его может маскироваться сонливостью, вялостью и заторможенностью, обычно наблюдаемыми у больных во время лечения резерпином.
Оно появляется в разные сроки после начала лечения — от 2 недель до 3-х лет и более, но все же чаще не ранее, чем спустя 11/2—2 месяца. После отмены резерпина депрессивное состояние обычно проходит, но состояние больных улучшается медленно, депрессия затягивается на несколько недель, иногда месяцев. Это может быть связано отчасти с тем, что больные, у которых начало депрессии осталось незамеченным, продолжают лечение и после развития депрессивного состояния, отчасти с тем, что эффект резерпина сохраняется длительное время (недели) после исчезновения его из организма, что связывают с медленной нормализацией нарушенного резерпином обмена серотонина. Однако у части больных депрессия исчезает, несмотря на продолжение лечения; иногда достаточно уменьшить дозу препарата или заменить один препарат другим из той же группы. Так, например, по данным Форда и Мойера, депрессия прошла у 80% больных после замены резерпина раувилоидом (неочищенным экстрактом раувольфии). Вместе с тем иногда депрессия, несмотря на отмену резерпина, затягивается на многие месяцы и проходит только после интенсивного лечения, а у некоторых больных после исчезновения депрессии усиливаются имевшиеся до лечения характерологические нарушения — ипохондричность, боязливость, мнительность, навязчивые состояния; появляются или усиливаются симптомы интеллектуальной деградации.
Ввиду вероятности дальнейшего нарастания симптомов депрессии и затяжного ее характера при продолжении лечения, более целесообразно немедленно отменить резерпин, как только обнаружены признаки депрессии.
Возобновление приема резерпина, даже после длительного — в несколько месяцев — перерыва с значительной частотой ведет к возобновлению уже исчезнувшей депрессии, которая в этих случаях может появляться почти немедленно уже с первых дней лечения. Шредер сообщает о больной, у которой трижды после начала лечения резерпином развивалось депрессивное состояние, повторные же депрессии описывались в литературе многократно. Не все депрессивные состояния, развившиеся во время лечения резерпином, являются непосредственным следствием лечения. Могут наблюдаться и эндогенные (циркулярные) депрессии, начало которых совпало со временем лечения резерпином. Особенно трудно исключить такое совпадение у больных, которые в прошлом перенесли одно или несколько депрессивных состояний, а затем по поводу гипертонической болезни получали резерпин в течение ряда месяцев или лет. Депрессия может быть и реактивной — вызванной внешними событиями, не имеющими никакого отношения к лечению. Все же и у части больных, у которых отсутствует прямая причинно-следственная связь между лечением и развитием депрессии, резерпин ухудшает их психическое состояние. Эта роль резерпина выступает наиболее отчетливо у больных хронической депрессией, состояние которых в течение ряда лет оставалось неизменным и резко ухудшалось после назначения резерпина.
Если речь идет о депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза, инволюционной или реактивной депрессии, которые развились во время лечения резерпином, отмена лечения, естественно, не сопровождается заметным улучшением состояния больных, течение заболевания подчинено своим собственным закономерностям. В подобных случаях может наблюдаться и дальнейшее ухудшение состояния больных, несмотря на прекращение лечения.
Решение вопроса о том, вызвано ли депрессивное состояние лечением или речь идет о провоцирующем действии резерпина либо о простом совпадении во времени, в каждом отдельном случае может представить значительные трудности. Попытка выделить клинические особенности симптоматики резерпиновой депрессии, отличающие ее от депрессий иной этиологии, не дала положительных результатов. В частности, не подтвердилось указание Йенсена на то, что при депрессии, вызванной резерпином, у больных отсутствует чувство собственной вины. Большинство авторов приходит к выводу, что депрессия, вызванная резерпином, не отличается от депрессивных состояний иной этиологии. Поэтому диагноз может быть установлен с значительной долей вероятности лишь в том случае, если депрессия впервые развилась во время лечения резерпином и закончилась после его отмены. Повторное развитие депрессий после возобновления лечения также говорит о том, что именно лечение явилось причиной заболевания, однако предпринимать такую проверку вряд ли целесообразно.
Хотя и до сих пор полностью не разрешен спор о том, является ли резерпин причиной депрессивного состояния или только провоцирующим фактором, играя роль «пускового механизма», значительная частота депрессий во время лечения резерпином, зависимость между его назначением и отменой с одной стороны и появлением и исчезновением симптомов депрессии с другой делают более вероятным первое предположение, по крайней мере, для части больных.
Дозы резерпина играют существенную роль в возникновении депрессивных состояний. Хотя депрессии могут развиваться и у больных, получающих небольшие дозы резерпина (0,5—0,75 мг в день), все же они развиваются тем реже, чем меньше суточная доза резерпина и чем менее продолжительное время он применяется. Так, Болте и сотр. отметили депрессивные состояния у 31% больных гипертонической болезнью, получавших более 0,75 мг резерпина в сутки, и только у 7,5% больных, получавших менее 0,5 мг в сутки. Сходные данные получил и ряд других исследователей.
Существенную роль большинство авторов придает особенностям преморбида. У большинства больных с картиной депрессии, развившейся во время лечения резерпином, в анамнезе имеется наследственная отягощенность: психические заболевания у кровных родственников, депрессивные эпизоды в прошлом или характерологические особенности: тревожность, мнительность, ипохондричность, эмоциональная неустойчивость. Все же следует отметить, что у части больных не удается обнаружить никаких особенностей в личном или семейном анамнезе, тогда как больные, прежде переносившие депрессии, могут лечиться резерпином без осложнений. Отсутствуют и исследования частоты наследственного отягощения, психотических эпизодов в прошлом или особенностей характера у контрольных групп больных, которые получали лечение теми же дозами резерпина и в течение тех же сроков, но остались психически здоровыми. Поэтому роль преморбида не может считаться доказанной. Пол и возраст больных не играют существенной роли. Отмечаемое иногда преобладание лиц пожилого возраста (40 лет и более), по-видимому, объясняется тем, что резерпин применяется преимущественно при гипертонической болезни, среди больных которой большинство составляют лица старших возрастных групп. Корреляции между гипотензивным действием резерпина и появлением депрессии установить не удалось. Снижение артериального давления обычно наступает задолго до появления первых симптомов депрессии.
Некоторую роль может играть характер заболевания, по поводу которого назначено лечение резерпином. Известно, что при сосудистых заболеваниях головного мозга депрессивные состояния возникают нередко и вне зависимости от лечения и описывались еще до начала применения резерпина. Уэлш отметил депрессии только у 2 из 738 больных кожными заболеваниями, лечившихся резерпином, т. е. в 0,27% — значительно реже, чем у больных гипертонической болезнью. Однако такие данные пока приведены лишь в отдельных работах и сопоставление частоты депрессий при гипертонической болезни и других заболеваниях (во время лечения резерпином) не представляется возможным.
Механизм развития депрессии остается невыясненным. Общий механизм действия резерпина связывают с его влиянием на обмен моноаминов в мозгу (см. приложение), но частные механизмы, в силу которых у части больных возникает депрессивное состояние, неизвестны.
В зарубежной литературе широко распространены психологические теории, базирующиеся на концепции фрейдизма. Согласно этим взглядам, у больных, привыкших подавлять проявление своих чувств, главным образом, реакций гнева, злобы, агрессии, резерпин устраняет это торможение. Больные опасаются неприятных последствий, которые может вызвать открытое проявление прежде подавляющихся ими эмоций, и у них, как защитная реакция, возникает депрессия. Эти концепции больше основываются на убеждениях их создателей, чем на реальных клинических фактах, с которыми они вступают в противоречие. Непонятно, например, почему депрессия возникает иногда после нескольких лет после назначения резерпина или не исчезает после прекращения его приема, не говоря уже. об отсутствии прямых доказательств, подтверждающих изложенную точку зрения.
Лечение депрессивных состояний, вызванных резерпином, не отличается от лечения депрессивных состояний иной этиологии. Рекомендуется применение стимуляторов ЦНС, антидепрессивных средств, электросудорожной терапии. Следует иметь в виду, что резерпин снижает судорожный порог, и применение электросудорожной терапии может привести к смерти больного, поэтому ее можно применять не ранее, чем через 1—11/2 месяца после отмены резерпина.
Депрессивные состояния, возникающие во время лечения аминазином и другими производными фенотиазина, наблюдаются обычно у психически больных, лечащихся этими препаратами. Так как речь идет о лицах, уже до назначения лечения обнаруживавших психические нарушения, то весьма трудно решить вопрос, идет ли речь о вызванных лечением изменениях или о трансформации картины психического заболевания, при которой на первый план выступают симптомы депрессии, прежде замаскированные более яркими психопатологическими синдромами, например, галлюцинаторно-параноидным. Все же частота развития депрессий, их исчезновение после перерыва в лечении (при этом может вновь появляться сгладившаяся ранее симптоматика, послужившая причиной назначения лечения), а также то обстоятельство, что депрессивные состояния развиваются и у больных без психических нарушений в прошлом (например, у больных туберкулезом легких, лечащихся аминазином), говорят в пользу причинно-следственной связи между приемом аминазина и развитием депрессии. Разумеется, у части больных можно говорить лишь об изменении картины заболевания, — например, при депрессивно-параноидном синдроме, когда исчезают бредовые идеи, но усиливается депрессия. Во всяком случае, не вызывает сомнений способность аминазина усиливать депрессию.
Картина нейролептической аминазиновой депрессии также характеризуется подавленным настроением, чувством тоски, которую больные ощущают почти физически, мыслями о бесперспективности жизни, безнадежности создавшегося положения. Нередко больные, оглядываясь на прошлое, находят в нем массу ошибок, недостойных поступков и т. п., думают о самоубийстве. Хотя такие больные могут принимать лекарства и даже просят врача лечить их более активно, они могут совершать попытки к самоубийству.
У ряда больных наблюдается так называемая «матовая» депрессия или «депрессия под маской спокойствия». В таком состоянии больные могут свободно двигаться, говорить, выражение их лица не свидетельствует об угнетенном состоянии, они могут даже шутить, улыбаться, смеяться, но при этом жалуются на несколько подавленное настроение, «скуку», говорят о неизлечимости заболевания, обреченности, упрекают себя в совершенных в прошлом недостойных поступках. У части больных на первый план выступают жалобы не на тоску, а на утрату чувств, появившееся безразличие к родным, ко всему происходящему, отсутствие чувства сна, аппетита, неспособность радоваться чему бы то ни было («болезненная бесчувственность»; иногда такие депрессии, в которых преобладает не тоска, а неспособность испытывать чувство удовольствия называют ангедоническими). Такие, «спокойные» депрессии очень опасны, так как больные не привлекают к себе внимания окружающих, обманутых их внешним спокойствием, и могут беспрепятственно кончить жизнь самоубийством. В нашей практике было несколько подобных случаев, когда больные, не обнаруживавшие признаков депрессии во время лечения в стационаре и получавшие дома поддерживающую терапию небольшими дозами аминазина, неожиданно для родных покончили с собой.
Так, например, больная М. на протяжении ряда лет страдала галлюцинаторно-параноидной формой шизофрении, она многократно поступала в психиатрическую больницу, выписываясь каждый раз с незначительным улучшением. На протяжении всего срока заболевания у больной ни в домашней, ни в больничной обстановке не наблюдалось признаков депрессии, она никогда не высказывала мыслей о самоубийстве, не предпринимала никаких попыток такого рода. После очередного стационирования, во время которого больная получила длительный курс аминазинотерапии. больная стала значительно спокойней, отмечена дезактуализация бреда. И в этот раз никаких признаков депрессии не выявлено. Однако через 2 дня после выписки из больницы неожиданно покончила с собой, бросившись под поезд.
Симптоматика аминазиновых и резерпиновых депрессий сходна между собой. А. Б. Смулевич указывает как на отличия от циркулярной депрессии на начало нейролептической депрессии с явлений акатизии, выраженную назойливость этих больных, наличие симптомов паркинсонизма, что сближает нейролептическую депрессию с постэнцефалитической. Но и постэнцефалитическая депрессия отличается от нейролептической отсутствием «витального» характера тоски, идей самообвинения, приступообразностью течения. С. Г. Жислин считает специфичным для аминазиновой депрессии близкий к физическому оттенок в жалобах больных на тоску, которую они ощущают как нечто близкое к физическому страданию. Вряд ли эти симптомы можно считать специфическими — картины, наблюдающиеся как при нейролептической депрессии, так и при депрессивных состояниях иной этиологии весьма разнообразны, на них накладывают известный отпечаток и особенности склада личности больных и характер основного заболевания, в ряде случаев указанные особенности могут отсутствовать при нейролептической депрессии и обнаруживаться при депрессивных состояниях иного генеза.
К тому же у больных шизофренией нередко невозможно получить подробные сведения об оттенках их самочувствия, вследствие хорошо известной замкнутости и малодоступности многих из них.
Поэтому, вряд ли возможно только на основании особенностей психопатологической симптоматики установить причину, вызвавшую депрессию, а тем более решить, каким из лекарств она вызвана.
Приведем краткую выписку из истории болезни одной из наших больных. Эта больная, женщина 39 лет, по специальности кондитер, в течение 3-лет испытывала обонятельные галлюцинации, однако продолжала работать, поведение ее не обращало на себя внимания окружающих. Поступила в областную психоневрологическую больницу в состоянии психомоторного возбуждения 28.VII.62 г. В больнице временами наблюдались состояния возбуждения, во время которых кричала, предъявляла нелепые требования — например, дать ей никотиновую кислоту, так как она из желтой хочет стать красной и т. п. Остальное время внешне спокойна, ориентирована, но испытывает наплыв мыслей, обонятельные галлюцинации (запах мертвечины, гари), ощущает как кто-то двигает ее языком, мысленно переговаривается с голосами, утверждает, что может узнавать чужие мысли. Соматически и неврологически здорова. С первого дня получала аминазин до 300 мг в день. Состояние больной начало улучшаться — прекратились состояния возбуждения, вела себя правильно, отрицала наличие галлюцинаций. Однако 10—12 сентября, т. е. через 11/2 месяца после начала лечения настроение больной снизилось, она начала жаловаться на тоску, говорила, что на сердце «как будто давит камень», плакала. Перестала общаться с больными, большую часть времени проводила в постели. Больная отмечала, что чувствует потребность все время двигаться, но не в состоянии встать с постели из-за слабости. Соматическое состояние в это время не изменилось. Аминазин был отменен и уже через несколько дней начали появляться периоды временного улучшения настроения, когда больная отмечала, что ей становится легче, «спала тяжесть с сердца». Однако еще в течение 2 недель после отмены лечения общий фон настроения оставался сниженным, больная часто плакала, уединялась, плохо спала по ночам. С первых чисел октября симптомы депрессии сгладились.
Отметим, что у этой больной не было назойливости, прилипчивости, а акатизия выражалась только во внутренней потребности в движении, обнаруживалась уже во время депрессии, а не предшествовала ей.
Как и депрессивные состояния у соматически больных, вызванные резерпином, так и депрессии, развившиеся у психически больных (главным образом, «шизофренией») после лечения аминазином, могут быстро заканчиваться после прекращения лечения, но могут затягиваться на длительные сроки — месяцы, а иногда на год и более. В этих случаях приходится прибегать к применению антидепрессивных средств, инсулина, электросудорожной терапии (последней — не ранее, чем через 3—4 недели после отмены аминазина, снижающего судорожный порог).
Следует иметь в виду, что состояния тревоги и тоскливости во время лечения нейролептическими средствами не всегда являются прямым следствием их фармакологического действия. Они могут явиться реакцией личности на необычное состояние: неприятные соматические ощущения, гиперкинезы и т. п. Механизм возникновения аминазиновой депрессии, как и депрессии, вызываемой резерпином, не изучен.
Второй группой синдромов, возникающих при применении нейролептических препаратов, являются синдромы расстройства сознания, чаще в виде делирия. Клиническая картина делирия не обнаруживает отличий от делириозных синдромов при других заболеваниях: больные дезориентированы в окружающем, испытывают преимущественно зрительные иллюзии и галлюцинации, нередко в виде мелких животных, жуков, пауков, мух, могут наблюдаться также тактильные, реже — слуховые галлюцинации. Наблюдается двигательное возбуждение, характер которого связан с содержанием галлюцинаций — больные что-то ловят, показывают, спасаются бегством и т. п. — возбуждение имеется почти у всех больных, но напряженность его может быть различной. Могут наблюдаться и комбинированные галлюцинации в виде сцен — обычно из обыденной жизни больных, в которых они являются активными участниками. Эмоциональные нарушения различны — чаще наблюдается боязливое настроение, но может быть также равнодушное отношение к происходящему, эйфория, склонность к шуткам. Глубина помрачения сознания колеблется, могут быть и светлые промежутки, во время которых больные критически оценивают болезненные переживания. Состояние обычно ухудшается к ночи, сон расстроен.
Продромальный период, указывающий на вероятность развития делирия, наблюдается у части больных и характеризуется чувством слабости, снижением побуждений, дрожанием рук или общим тремором, миоклониями, или ригидностью мышц, сухостью слизистых. Однако у большинства больных продромальных явлений отметить не удается.
В соматическом статусе отмечаются тремор, миоклонии, ригидность мышц, артериальная гипертензия. Нередко соматические изменения обнаруживают значительное сходство с наблюдаемыми при отравлении атропином: покраснение кожи, сухость слизистых, тахикардия, мидриаз и отсутствие реакции зрачков на свет.
Делирий может развиваться как остро, так и исподволь — на протяжении нескольких дней. Продолжительность его невелика, обычно от одного до 5—6 дней, реже затягиваясь до 10—12 дней, выздоровление может наступать как критически, иногда после продолжительного сна, так и литически. Иногда по миновании делирия в течение ряда дней сохраняется картина Корсаковского синдрома или резидуальный бред. Исход делирия благоприятен, мы обнаружили в доступной нам литературе описание только одной больной, которая во время делирия погибла при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности. Воспоминание о перенесенном неполное, изредка наблюдается полная амнезия.
После окончания делирия лечение может быть возобновлено без вредных последствий, но иногда наблюдаются повторные делирии, которые однако тоже кратковременно и быстро заканчиваются после отмены лечения. Обычно возникновение делирия является показанием к перерыву в лечении, однако описаны случаи, когда делирий прекращался, несмотря на продолжение лечения и даже без снижения доз нейролептических средств.
У психически здоровых делириозный синдром обычно возникает при однократном отравлении (которое, впрочем, лишь в исключительных случаях ведет к развитию психоза) или кратковременном приеме больших доз нейролептических средств. Напротив, у психически больных не удается установить постоянной зависимости между дозами и сроком лечения с одной стороны и возникновением делирия с другой. Все же чаще делирий развивается в первые дни лечения и при быстром наращивании доз. Пожилой возраст больных, наличие признаков органического заболевания ЦНС, наличие экзогенных психозов в прошлом делают более вероятным развитие делирия.
Следует заметить, что количество наблюдений, опубликованных в литературе, невелико — делирии описываются значительно реже, чем депрессивные состояния, поэтому все попытки их обобщения по необходимости носят предварительный характер.
Интересно отметить, что в части случаев делириозные состояния возникают у больных, получающих комбинированное лечение нейролептиками и стимуляторами ЦНС или антидепрессивными средствами. Так, Гейманн наблюдал делирий только у больных, лечившихся фазеином, представляющим собой сочетание резерпина с орфенадрином (стимулятор ЦНС с атропиноподобным действием). Делирии развивались на 2—6-й день лечения (у 26 из 51 больного) и прекращались через 1—2 дня, несмотря на продолжение лечения. Автор высказывает предположение, что причинен делирия у этих больных является орфенадрин, а резерпин купирует делирий, когда его действие становится достаточно выраженным (известно, что седативное действие резерпина достигает максимальной выраженности лишь спустя ряд дней). По поводу этого предположения следует заметить, что орфенадрин в терапевтических дозах вызывает только эйфорию, но не делирий, а седативное действие резерпина через 3—6 дней выражено уже достаточно отчетливо. Таким образом, речь может идти лишь о том, что на фоне седативного действия резерпина обычно не токсичные дозы орфенадрина оказываются достаточными, чтобы вызвать психоз. Другие авторы также описывали возникновение делириозных состояний при комбинированном лечении резерпином с орфенадрином (Шнайдер; Граманн и сотр.), таксилана, — нейролептическое средство, — с тофранилом (Гельмхен).
Хотя развитие делирия в процессе лечения нейролептическими средствами рассматривается как осложнение, делирий нередко оказывает благоприятное влияние на течение основного заболевания. Подобные наблюдения пока немногочисленны, но на наш взгляд представляют значительный интерес Гельмхен отметил у 6 из 17 больных, перенесших делирий, исчезновение или побледнение психопатологической симптоматики основного заболевания (шизофрении), в первую очередь, патологических ощущений, тактильных галлюцинаций, двигательного возбуждения и бредовых идей. Больные становились активнее, настроение их повышалось. Такой благоприятный эффект наблюдался у больных с остро развившимся делирием, тогда как после медленно развивающегося делирия чаще развивалась утомляемость и органический психосиндром с утратой побуждений, аспонтанностью и снижением интеллекта.
Граманн и сотр. вызывали делириозные состояния у больных намеренно с терапевтической целью и получили хороший эффект у всех 10 больных невротической депрессией. У остальных больных (артериосклеротическая депрессия, параноид у больного с атрофическим процессом в головном мозгу, эндогенная депрессия, алкоголизм, маниакальные состояния, шизофрения — дефектное состояние) эффект был неопределенным или отсутствовал, но каждая из перечисленных групп состояла из 1—3 больных и оценка эффективности лечения искусственным обострением психоза при этих состояниях преждевременна.
Картины помрачения сознания, возникающие в процессе лечения нейролептическими средствами, не исчерпываются делириозными состояниями. Могут наблюдаться также состояния возбуждения с расстройством ориентировки в окружающем и последующей амнезией, напоминающие сумеречные состояния.
Такие состояния мы наблюдали у больного С-ва, 25 лет, лечившегося в Читинской областной психоневрологической больнице по поводу шизофрении. Давность заболевания около 2-х лет, в прошлом дважды стационировался в психиатрические больницы. Последнее поступление — 21.VII.59 г. после кратковременной ремиссии, наступившей после лечения инсулиношоковой терапией и аминазином. Дома получал поддерживающие дозы аминазина (50 мг в день), однако уже через 11/2 месяца после выписки из больницы перестал разговаривать, не спал ночами, отказывался от еды. В больнице первое время был недоступен, гримасничал, с кем-то переговаривался, отмечались резкие немотивированные смены настроения. Получал аминазин до 600 мг в день, состояние постепенно улучшалось. С начала октября 1959 года больной спокоен, беседует с врачом и больными, соблюдает правила больничного режима, читает книги, галлюцинаций и бреда не обнаруживает. Остается несколько вялым, недостаточно критичным Доза аминазина уменьшена до 200 мг. в день. На фоне упорядоченного поведения 15.XI.1958 г. у больного внезапно развилось состояние бессмысленного двигательного возбуждения — вскочил с постели, рвался к дверям, бил окружающих, плевался. Все это проделывал молча, не реагировал на обращенную к нему речь. Такое состояние длилось около часа. Уснул после введения амитала, а по пробуждении ничего не помнил о случившемся. Лечение продолжали и через 10 дней повторилось аналогичное состояние: больной внезапно побледнел, появилось обильное слюнотечение, резкая тахикардия (до 160 в 1 мин), взгляд бессмысленный, на обращение к нему не реагирует. Двигательное возбуждение в этот раз было менее выраженным. Через 1 час(после введения амитала) уснул, по пробуждении снова полностью амнезировал случившееся. Аминазинотерапия отменена, и подобные состояния не повторялись.
Во время лечения нейролептическими средствами могут наблюдаться и психозы с более сложной структурой, не укладывающиеся в рамки определенного синдрома. Так, Ланг описал больного шизофренией (псевдоневротическая форма), у которого в первую неделю лечения хлорпромазином (аминазином), а затем трифторперазином развились слабость, дизартрия, атаксия, диплопия, деперсонализация, слуховые галлюцинации и бредовые идеи преследования, под влиянием которых больной бежал из больницы. Психоз длился 7 дней и после его прекращения отмечалась частичная амнезия на период психоза. Брольи наблюдал — обычно в первые дни лечения производными фенотиазина — у психически здоровых людей психозы, характеризовавшиеся двигательным беспокойством, порой с агрессивностью, многоречивостью, бредовыми идеями преследования, стремлением к путешествиям. Во время психоза, продолжавшегося от 2—3 до 7 дней, у больных не отмечалось выраженных признаков помрачения сознания, но после прекращения психоза они обычно обнаруживали полную или частичную амнезию на этот период, — свидетельство того, что сознание их во время болезни было нарушено.
Помимо депрессивных состояний и синдромов нарушения сознания во время лечения нейролептическими средствами могут наблюдаться и другие психические нарушения — кратковременная деперсонализация, чувство физического благополучия, не сопровождающееся изменениями соматического состояния, остро развивающиеся маниакальные состояния, порой не отличимые от маниакальной фазы маниакально-депрессивного психоза, состояния кататонического ступора с мутизмом и восковидной гибкостью (в том числе у психически здоровых), превращение навязчивостей в бредовые идеи, параноидные реакции с психомоторным возбуждением на фоне ясного сознания. Все эти состояния кратковременны, продолжаются от нескольких часов до нескольких дней и заканчиваются выздоровлением, если речь идет о психически здоровых людях, или возвращением к исходному состоянию, если речь идет о психически больных.
Особый интерес представляют истериформные состояния, описанные Деле и сотр., главным образом при применении стеметила (прохлорперазина). У больных развиваются приступы каталепсии или припадки, напоминающие большие истерические припадки с сухожильной гиперрефлексией, разнообразными изменениями чувствительности, тонуса мышц, вегетативными нарушениями. В поведении больных отмечаются черты пуэрилизма, сужение сознания. Все эти симптомы возникают чаще после волнения, нестойки, могут быть устранены — по крайней мере на время, — внушением или усилием воли самих больных. Вместе с тем такие состояния развиваются у людей, никогда прежде не обнаруживавших истерических черт характера, и нередко исчезают после уменьшения дозы стеметила или после ее увеличения. В последнем случае некоторые гиперкинезы и судороги, прежде поддававшиеся внушению, сменяются выраженным синдромом паркинсонизма. Эти «истериформные» нарушения не требуют прекращения лечения и даже являются прогностически благоприятным признаком. Интерес их заключается, главным образом, в том, что картина, сходная с истерией, может быть вызвана с помощью лекарств и является как бы этапом в развитии органического (паркинсонического) синдрома.
Судорожные припадки наблюдаются во время лечения нейролептическими средствами (чаще резерпином) сравнительно редко, обычно в первые недели лечения. У части больных речь идет об учащении и прежде наблюдавшихся припадков или о появлении вновь припадков, прекратившихся за несколько лет до назначения нейролептиков под влиянием противосудорожных средств. Однако судорожные припадки могут возникать и впервые у лиц, никогда ими не страдавших. Припадки обычно не являются показанием к прекращению лечения, они проходят, несмотря на его продолжение (или, — если имело место только учащение припадков, — вновь урежаются) и не возобновляются в дальнейшем.
Не установлено сколько-нибудь заметной разницы в частоте и характере психических нарушений в зависимости от того, какое нейролептическое средство применено для лечения. Сведения о психических нарушениях, вызываемых производными бутирофенона, пока немногочисленны и не дают возможности обобщения, но, по-видимому, не отличаются от нарушений, вызываемых резерпином и производными фенотиазина.
Механизм возникновения психических нарушений, вызываемых нейролептическими средствами, как и механизм благоприятного влияния некоторых из этих нарушений на течение основного заболевания остается неясным, что вполне естественно, если учесть, что механизм их терапевтического эффекта, несмотря на громадное количество исследований, также выяснен недостаточно.
Из числа так называемых транквилизаторов, психические нарушения нередко возникают при передозировке амизила (бенактизина). Это послужило основанием для применения его в качестве психотомиметика, поэтому мы приводим описание этих нарушений в разделе, посвященном экспериментальным психозам.
Другой широко применяющийся транквилизатор — мепротан (мепробамат, андаксин), не вызывает психических нарушений, но может вести к развитию привыкания. Мы встретили лишь единичные описания больных, которые добровольно увеличивали бы дозу, доводя ее до доз, намного превышающих терапевтические. Однако при прекращении приема мепробамата, особенно, если он применялся длительно и в больших дозах, а отнятие лекарства было быстрым — развивается картина абстиненции. Она характеризуется головными болями, слюнотечением, бессонницей, чувством тревоги, раздражительностью, иногда наблюдаются большие судорожные припадки. При более медленном снижении доз явления абстиненции обычно отсутствуют, а после прекращения лечения отсутствует влечение к приему препарата. Однако эти оптимистические данные должны оцениваться с осторожностью. Хорошо известно, что многие средства широко пропагандировались как совершенно безопасные и лишь через ряд лет, когда их способность вызывать токсикоманию не вызывала сомнения, начинали принимать меры к ограничению свободной продажи такого лекарства, что не всегда давало желаемый эффект. Уже сейчас мепробамат получил широкое распространение в ряде зарубежных стран — так в Дании с населением в 41/2 миллиона человек за 1958 год было продано более 60 миллиардов таблеток мепробамата.
Лане приводит описание больного — хронического алкоголика, который начал принимать мепробамат вместо алкоголя, постепенно увеличивал дозы до 20—25 таблеток в день (около 10 г), а когда через 6 месяцев прекратил прием, у него развилась тяжелая абстиненция с судорожным припадком и последующими галлюцинациями слуха.
Подобные примеры — пусть пока единичные — заставляют с осторожностью относиться к назначению мепробамата.
В последние годы появились и единичные сообщения о том, что длительный прием другого транквилизатора — либрия — также может вести к развитию абстиненции после прекращения лечения.
Все эти данные ни в коей мере не умаляют терапевтической ценности как нейролептических средств, так и транквилизаторов и не могут явиться основанием для ограничения их применения. Однако возможность серьезных осложнений, в частности нарушений психики, делает необходимым тщательное наблюдение за больными, получающими это лечение.
ЛИТЕРАТУРА
1. Галенко В. Е., Кузнецова О. Н. — Ж. невропат. психиатр., 1963, № 1, стр. 80.
2. Жислин С. Г. — Ж. невропат. психиатр., 1962, т. 62, стр. 161.
3. Коган С. И. — В сб. Вопр. психиатр, невропат. вып. 6, Л., 1959, стр. 259.
4. Левин В. Г. — Ж. невропат. психиатр., 1960, № 5, стр. 602.
5. Смулевич А. Б. — Ж. невропат. психиатр., 1959, № 8, стр. 981.
6. Смулевич А. Б. — Ж. невропат. психиатр., 1961, т. 61, стр. 236.
7. Тарасов Ю. К. — Ж. невропат. психиатр, 1958, № 2, стр. 234.
8. Achor R., Hanson N., Gifford R. — J. A. M. A., 1955, v. 159, p. 841.
9. Alemá G., Gianniotti G., Rosadini G. — Boll. Soc. ital. biol. sperim., 1961, v. 37, p. 1037.
10. Alemá G., Gianniotti G., Rosadini G. — Boll. Soc. ital. biol. sperim., 1961, v. 37, p. 1040.
11. Ауd F. — Amer. J. Psychiat., 1956, v. 113, p. 16.
12. Barsa J., Kline N. — J. A. M. A, 1955, v. 158, p. 110.
13. Barsa J., Kline N. — Amer. J. Psychiat., 1956, v. 112, p. 684.
14. Вaruk H., Launeу J., Conte С, Вasset P. — Ann. méd. psychol., 1958, v. 116/11, p. 141.
15. Berry R., Kamin Sh., Kline A. — U. S. Armed For. Med. J., 1958, v. 9, p. 745.
16. Bolte E., Marс-Aurele J., coll. — Canad. Med. Ass. J., 1959, v. 80, p. 291.
17. Воуd L., Сammer L. coll. — J. A. M. A., 1958, v. 168, p. 1839.
18. Broglie M., Jörgensen G. — Dtsch. med. Wschr., 1954, Bd. 79, S. 1564.
19. Broussolle P., Jouvet M., Rosier Y. — Ann. méd. psychol., 1959, v. 117, p. 151.
20. Сieslak G — Nervenarzt, 1960, Bd. 31, S. 102.
21. Delay J., Deniker P. — Acquis. méd. récentes Paris. Flammarion, 1958, p. 205.
22. Diсkel H. a. Dixоn H. — J. A. M. A., 1957, v. 163, p. 422.
23. Doyle A, Smirk F. — Lancet, 1954, v. 1, p. 1096.
24. Essig C, Ainslie J. — J. A. M. A., 1957, v. 164, p. 1382.
25. Ewing J., Haizlip T. — Amer. J. Psychiat., 1958, v. 114, p. 835.
26. Fauсett R., Litin E., Achor R. — Arch. Neurol. Psychiat., 1957, v. 77, p. 513.
27. Feinblatt Th., Feinblatt H., Fergusоn E. — J. A. M. A., 1956, v. 161, p. 424.
28. Fellner С — Amer. J. Psychiat., 1958, v. 115, p. 547.
29. Fоrd R., Mоуer J. — Postgrad. Med., 1958, v. 23, p. 41.
30. Freis E. — N. Engl. J. Med., 1954, v. 251, p. 1006.
31. Gahagan L. — Dis. Nerv. Syst, 1957, v. 18, p. 390.
32. Genest J., Adamkiewiecz L., Robillard R., Tremblay G. — Canad. Med. Ass. J., 1955, v. 72, p. 483.
33. Grahmann R., Peters D. H., — Nervenarzt, 1962, Jg. 33, S. 398.
34. Greenberg R., Jоseph E. — J. Mt. Sinai, Hosp., 1962, v. 29, p. 165.
35. Harris T. — Amer. J. Psychiat., 1957, v. 113, p. 950.
36. Heimann H. — Schweiz. Arch. Neurol. Neurochir. Psychiat., 1959, v. 84, p. 336.
37. Helmchen H. — Arch. Psychiatr. und Z. Neurol., 1961, Bd. 202, S. 395.
38. Hiоb J., Hippius H. — Med. Klin., 1955, Bd. 50, S. 1746.
39. Hippius H. — Internist, 1960, Bd. 1, S. 453.
40. Hollister L. — N. Engl. J. Med., 1957, v. 257, p. 170.
41. Hollister L., Motzenbecker F., Degan R. — Psychopharmacologia, 1961, v. 2, p. 63.
42. Jensen K. — Acta psychiat. neurol. Scand., 1959, v. 34, p. 195.
43. Kass I., Brown E. — J. A. M. A., 1955, v. 159, p. 1513.
44. Kline N., Вarsa J., Gоsline E. — Dis. Nerv. Syst., 1956, v. 17, p. 352.
45. Laane С — T. norske Laegeforen, 1960, v. 80, p. 15.
46. Lang A. — Amer. J. Psychiat., 1961, v. 117, p. 939.
47. Lemieux G., Davignon A., Genest J. — Canad. Med. Ass. J., 1956, v. 74, p. 522.
48. Litin E., Fauсett R., Achor R. — Proc. Mayo Clin, 1956, v. 31, p. 233.
49. Lосket S. — Brit. Med. J., 1955, p. I, p. 809.
50. Löffler W., Essellier A., Prött F., Wegmann A. — Schweiz. Med. Wschr., 1953, Bd. 83, S. 1012.
51. Mackenzie-van der Noordaa M. — Neerland Tijdschrift Geneesk., 1956, v. 100, p. 1003.
52. Mahrer P., Bergman P., Estren S. — Amer. J. Psychiat., 1958, v. 115, p. 337.
53. Mау R. H. — Amer. J. Psychiat., 1959, v. 115, p. 1119.
54. Moore J., Martin E. — Lancet, 1955, p. I, № 6874, p. 1126.
55. Morsing С — Svensky Läk. Tidn., 1961, Bd. 58, S. 3459.
56. Müller D., Gladtke E. — Psychiat. Neurol, med. Psychol., 1962, Jg. 14, S. 54.
57. Muller J., Pryor W., Gibbоns J., Orgain E. — J. A. M. A., 1955, v. 9, p. 836.
58. Nick J. — Bull. Soc. Méd. Hôp Paris, 1955, v. 71, p. 884.
59. Niedermeyer E. — Klin. Med., 1956, Bd. 11, S. 280.
60. Platt R., Sears H. — Lancet, 1956, p. I, p. 401.
61. Reisner H. — Wien. klin. Wschr., 1956, Bd. 68, S. 872.
62. Riser M., Geraud J., Gayrol L. — Toulouse méd., 1958, v. 59, p. 92.
63. Riser M., Gayrol L., Rоux G. — Ann. méd. psychol., 1961, v. 2, p. 324.
64. Riser M., Gayrol L., coll. — Ann. méd. psychol., 1959, v. 117, p. 150.
65. Schwer-Foner G., Ogle W. — Canad. Med. Ass. J., 1956, v. 74, p. 526.
66. Sсhneсk J. — Amer. J. Psychiat., 1958, v. 115, p. 78.
67. Schneider G. — Schweiz. Arch. Neurol. Neurochir. Psychiat., 1959, v. 84, p. 329.
68. Sсhroeder H, Perry H. — J. A. M. A., 1955, v. 159, p. 839.
69. Sher N. — Amer. J. Psychiat., 1962, v. 118, p. 746.
70. Simkó A. — Medizinische, 1958, Bd. 47, S. 1927.
71. Smirk F., McQueen E. — Lancet, 1955, p. II, p. 115.
72. Stоugh A. — J. A. M. A., 1958, v. 166, p. 882.
73. Vaughan G., Leiberman D., Cook L. — Lancet, 1955, p. I, p. 1083.
74. Waldrop F., Robertson R., Vourlekis A. — Comprehens. Psychiat., 1961, v. 2, p. 96.
75. Wallace D. — Lancet, 1955, v. 269, p. 116.
76. Welsh A. — J. Indien. Med. Profess., 1959, v. 6, p. 2609.
77. WHO — Technical report series, № 116, Geneva, 1957.
78. Wоrtis J. — Amer. J. Psychiat., 1960, v. 116, p. 595.