"АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ" - читать интересную книгу автора (ХАЙ Г. А.)

2.5. АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ТИПОВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПРИЕМАХ

Каждая операция складывается из множества последовательных этапов. Каждый из них выполняется с помощью типичных хирургических приемов. Квалифицированное ассистирование в известной мере обеспечивает успех всей операции. Задачи ассистента при выполнении основных ее этапов изложены в гл. 1. В данном разделе приводятся элементы техники выполнения этих задач, своего рода азбука ассистирования.

Все элементарные хирургические приемы можно разделить на следующие основные виды:

- рассечение и разъединение тканей;

- перевязка тканей и органов;

- перемещение (дислокация) тканей и органов;

- соединение тканей;

- извлечение из организма инородных тел и патологических образований;

- имплантация (временная или постоянная) инородных тел;

- химическая и физическая деструкция тканей;

- инфильтрация тканей жидкостями;

- прокол тканей и органов;

- операционные диагностические приемы.

Таким образом, если раньше мы говорили о том, что должен делать ассистент, то здесь будем говорить о том, как это делается.

Порядок описания определим по возрастанию сложности хирургических приемов.

Инфильтрация тканей жидкостями. Этот прием производится с помощью шприца или автоматического инъектора Колченогова. Наиболее частый вид инфильтрации - местная

или проводниковая анестезия раствором новокаина. Задача ассистента при этом сводится к следующему.

Ассистент фиксирует иглу во время замены опорожненного шприца на полный, если через один ее вкол необходимо ввести больше жидкости, чем вмещает шприц. Фиксация должна быть надежной, так как перемещение иглы может привести к повреждению органов и сосудов. Ассистент удерживает иглу за павильон, препятствуя ее вращению и осевому смещению, в то время как хирург снимает пустой и присоединяет к игле полный шприц. Удерживать иглу лучше рукой, но можно и с помощью анатомического пинцета или кровоостанавливающего зажима без зубчиков. Если из иглы по снятии шприца возникает обратный ток жидкости, то его приостанавливают прикладыванием марлевого шарика на зажиме. Прикрывать отверстие иглы пальцем не следует.

Ассистент должен постоянно осушать операционное поле в случае подтекания жидкости из места инъекции. При выполнении местной анестезии кожи по ходу будущего разреза инъекции часто производят из нескольких точек. Попадание раствора новокаина на кожу нарушает асептику. При инъекции красящих веществ осушение следует производить особенно тщательно. При инъекции рентгеноконтрастирующих веществ попадание раствора на поверхности ткани или органа может существенно исказить рентгенологическую картину.

Если набирание жидкости в шприц и передачу его оператору производит ассистент, то, наполнив шприц, он удерживает его все время ниже верхнего уровня жидкости в стакане во избежание попадания воздуха. Шприц типа "Рекорд" подают, удерживая его за полностью вытянутый шток поршня, в вертикальном положении вниз цилиндром. Цилиндр обтирают салфеткой и вкладывают в ладонь оператора.

Если местная анестезия производится одновременно хирургом и ассистентом, то осушение операционного поля осуществляет также ассистент, а шприцы им обоим подает операционная сестра.

При вкалывании иглы ее срез должен быть обращен в глубь ткани. Продвижение иглы должно быть плавным. Продвижение иглы "толчком" нежелательно и допустимо только для преодоления упругого сопротивления тканей (например, стенки сосуда), и такой толчок должен быть строго дозирован. При выполнении инфильтрационной анестезии продвижению иглы должна быть предпослана струя новокаина. При извлечении иглы также продолжают вводить раствор новокаина, оставляющий своего рода "шлейф", что способствует лучшей инфильтрации тканей и лучшему гемостазу при повреждении сосудов. Такой прием уменьшает вероятность возникновения гематом. При извлечении иглы нажим на поршень прекращают в тот момент, когда конец иглы приближается к поверхности ткани. После извлечения иглы сразу же подтягивают поршень на себя, чтобы предупредить вытекание остатков жидкости из шприца в операционное поле. Если по ходу выполнения инфильтрации следует изменить направление иглы в толще тканей, то ее предварительно подтягивают почти до самой поверхности и только затем изменяют ее направление. Несоблюдение этого правила ведет к ненужной травме тканей, перегибам и переломам иглы. Только в отдельных случаях, когда окончательное положение иглы определяется на ощупь ее концом по костным ориентирам, иглу не извлекают. Иглу не следует вращать в тканях.

Если из места вкола после извлечения шприца подтекает кровь, то ассистент плотно прижимает это место марлевой салфеткой на 1-2 мин.

Прокол тканей и органов. Прокол производят с диагностической целью (получение пунктата, биопсия), для эвакуации патологических скоплений жидкости, газа, а также для инъекции различных веществ.

Задачи ассистента при выполнении прокола для инъекции жидкостей описаны выше. Если прокол производят для введения газа (наложение пневмоперитонеума, ретропневмоперито-неума и т. п.), для эвакуации патологических скоплений жидкости (асцит, содержимое кист, полых органов, гематом, гнойников и т. д.), то его техника имеет некоторые отличия, так как при этом обычно используется переходная резиновая трубка с канюлями, помещаемая между шприцем и иглой. При наличии переходной трубки во время замены шприцев (полного на пустой при эвакуации или пустого на полный при введении) ассистент пережимает эту трубку с помощью кровоостанавливающего зажима средней величины без зубчиков. Чтобы не задерживать работу и не допустить вытекания жидкости, действия ассистента должны синхронизироваться с действиями хирурга - трубка должна быть пережата перед снятием шприца и освобождена при подключенном шприце. Под канюлю, в которую вставляют шприц, ассистент подкладывает марлевую салфетку. При замене шприца ассистент удерживает иглу в неподвижном положении. Если эвакуация жидкости производится из полости, имеющей мягкие стенки (например, из желчного пузыря), то при отсутствии напора жидкости и спадении переходной трубки ассистент осторожно поддавливает эти стенки и восстанавливает непрерывность потока жидкости. Придавливание производится несколькими пальцами, положенными на стенку плашмя. При свободном токе эвакуируемой жидкости шприц не нужен. Эту струю ассистент отводит в отдельную емкость. Используя зажим для пережатия трубки, не следует до конца замыкать его замок, так как это быстро приводит к разрыву трубки. При извлечении иглы после эвакуации жидкости ассистент должен прижать марлевым тупфером пункционное отверстие, при необходимости обработать его спиртовым раствором йода, а иногда, если пунктируемый орган подлежит удалению, наложить на этот участок окончатый зажим Люэра.

В зависимости от степени подвижности прокалываемой ткани или органа ассистент фиксирует ее перед пункцией различным образом.

 17. помощь при пункции.

а ~ натягивание пальцем подвижной кожи над плотным образованием; б - сжатие подвижного эластического образования; в - приподнимание пинцетами стенок подвижного полого образования.

Неподвижную ткань или орган фиксировать не надо. Подвижный слой, расположенный поверх малоподвижной плотной подлежащей ткани, перед проколом ассистент как бы натягивает на иглу, одновременно распластывая и прижимая его к плотной "подложке" (рис. 17). Если при этом необходимо точно определить место пункции, то заботой ассистента будет обеспечение неподвижности данного слоя относительно костных или иных ориентиров. Если производится прокол всей толщи брюшной стенки с помощью троакара, то для предотвращения травмы внутренних органов ассистент приподнимает ее острым однозубым крючком, введенным в небольшой разрез кожи, либо за специально наложенную крепкую лигатуру.

При пункции мягких подвижных образований или органов ассистент обеспечивает их фиксацию и слегка сжимает одной или двумя ладонями. Такой прием увеличивает давление внутри этого образования или органа и как бы "подает" хирургу плотноэластический его участок, который не ускользает от иглы и легко прокалывается. Если надо пунктировать пустое подвижное образование, то ассистент захватывает его стенку двумя пинцетами, приподнимает и подает хирургу участок для прокола. 

Иногда вокруг места прокола полого органа накладывают кисетный шов. Если иглу извлекает хирург, то ассистент в этот момент затягивает шов. Вокруг места пункции полых органов следует класть салфетку. Перед извлечением иглы переходную трубку пережимают, однако с конца иглы все же может стекать инфицированное содержимое. Необходимо обезопасить от него брюшную полость, после чего отграничивающую салфетку удалить.

Прокол ткани или паренхиматозного органа для изучения пунктата или пункционной биопсии производится без помощи ассистента. Его же задача - прижатие пункционного отверстия для останови кровотечения после извлечения иглы.

 Химическая и физическая деструкция тканей. Такая манипуляция производится путем инъекции соответствующих жидкостей, термического, механического воздействия (раздавливание), электрокоагуляции и нанесения агрессивных жидкостей на поверхности ткани. Задача ассистента при этом заключается в защите окружающих тканей от воздействия разрушающего агента. Для этого хирургу должны быть обеспечены хорошая экспозиция и неподвижность окружающих тканей. При случайном попадании агрессивных веществ на окружающие ткани эти вещества следует незамедлительно удалить.

Извлечение из организма инородных тел и патологических образований. При извлечении свободно лежащих инородных тел ассистент следит за тем, чтобы они не были утеряны. Для этого весь путь следования удаляемого хирургом инородного тела он сопровождает подложенной под него салфеткой (рис. 18). Это особенно важно при извлечении с помощью металлического инструмента хрупких инородных тел, которые могут раскрошиться. При удалении фиксированных инородных тел ассистент обеспечивает их неподвижность вплоть до момента, когда хирург надежно захватит это тело зажимом. В противном случае смещение окружающих тканей может привести к миграции инородного тела, и поиски его надо будет начинать сначала. При удалении инкапсулированных инородных тел ассистент обкладывает окружающие ткани марлевыми салфетками перед вскрытием капсулы, которая может содержать гной, а после извлечения тела осушает и дезинфицирует полость капсулы и затем удаляет салфетки.

 18. Под инородное тело, удаляемое из раны, на всем пути его извлечения подкладьшают салфетку.

При удалении свободно лежащих твердых и плотных патологических образований (например, конкрементов) ассистент поступает так же, как и при удалении инородных тел. При удалении патологических образований, связанных с тканями (полипы, опухоли, гранулемы и др.), ассистент, кроме того, обеспечивает и гемостаз.

Удаление свободно лежащих мягких, в том числе желеобразных патологических образований (распавшиеся ткани, свертки, псевдомуцин, экссудат), производится рукой, салфеткой или ложкой. Ассистент обеспечивает при этом хирургу возможность полноты их удаления путем организации хорошего доступа и обзора, а также помогает предотвратить обратное попадание в брюшную полость удаляемого субстрата, подкладывая салфетку.

Удаление жидких патологических образований производится путем их аспирации. Ассистирование при этом описано выше.

Имплантация инородных тел. К инородным телам, имплантируемым на длительный срок, в абдоминальной хирургии относятся в основном некоторые виды скрытых дренажей желчных протоков, сетки и перфорированные пластины для закрытия дефектов брюшной стенки, протезы для брюшной аорты и магнитные замыкатели искусственного заднего прохода. Ассистирование при фиксации вшиваемых инородных тел -такое же, как и при соединении тканей. При введении скрытого дренажа в желчные протоки в тот момент, когда хирург вводит в проток один конец дренажа, ассистент удерживает свободный его конец на весу и затем подает его хирургу.

Пока хирург вводит второй конец, ассистент фиксирует середину дренажа, препятствуя его смещению. Ассистент отпускает дренаж, как только он выпрямился и принял нужное положение.

При временной имплантации инородных тел (тампоны, дренажные трубки, ирригаторы) ассистент удерживает их рукой или с помощью инструмента до того момента, пока хирург не обеспечит их фиксацию либо путем ушивания брюшной стенки до тампонов, либо путем подшивания или подвязывания самих дренажей.

Перемещение тканей и органов. Хирургическая дислокация тканей и органов как этап или конечная цель операции имеет разнообразные показания и выполняется различными способами, в том числе с мобилизацией и без мобилизации перемещаемых тканей. Задача ассистента заключается в удерживании перемещаемых тканей в нужном положении до завершения их окончательной фиксации. Удерживание производится рукой, с помощью инструментов или за специально наложенные швы-держалки. Прием нетруден при отсутствии натяжения. При натяжении следует дозировать усилие, чтобы не порвать ткани. К чем большей поверхности прикладывается усилие натяжения, тем равномернее оно распределяется и тем меньше удельное натяжение в каждой точке. Поэтому в таких случаях надо перемещать всю массу ткани, весь орган, подтягивать за все "держалки", за все фиксирующие инструменты. При этом надо выпятить хирургу тот край ткани или ту поверхность органа, на которую он будет накладывать швы.

Одним из видов дислокации органа является его пережатие или растяжение, однако эта манипуляция обычно не требует помощи ассистента.

Рассечение и разъединение тканей. Нарушение целости тканей организма является основным отличием хирургического вмешательства (за исключением зашивания нехирургических ран) от других методов лечения. Эта манипуляция осуществляется острым путем (собственно рассечение), тупым путем (разъединение) и с помощью электроножа или лазерного скальпеля, т.е. с помощью термической деструкции тканей.

Рассечение в большей мере, а термическая деструкция в меньшей сопровождаются кровотечением. Впрочем, разъединение тканей тупым путем может происходить совершенно бескровно.

Ассистирование при рассечении тканей сводится к следующему:

- разведение раны с помощью крючков при поэтапном рассечении;

- осушение раны;

- участие и помощь при выполнении гемостаза;

- защита окружающих тканей от режущих инструментов.

При поэтапном (обычно послойном) рассечении анатомических образований (брюшной стенки, стенки полого органа) осуществляется поэтапный же гемостаз путем прижатия марлевыми салфетками мелких сосудов, накладывания кровоостанавливающих зажимов на пересеченные более крупные ветви и предварительного наложения этих зажимов на видимые в ране сосуды до их пересечения. Гемостаз и осушение с помощью салфеток осуществляют одновременно. Если рана имеет большую длину, то целесообразно по мере рассечения тканей вкладывать в нее салфетки последовательно и оставлять их в ране до возвращения к этому участку для гемостаза. По завершении гемостаза на протяжении всей раны салфетку удаляют и переходят к рассечению подлежащего слоя ткани. Для окончательного гемостаза пережатые зажимами сосуды перевязывают или коагулируют.

Разъединение тканей тупым путем производят рукой, с помощью марлевых предметов и с помощью металлических инструментов (зонд Кохера, диссектор, ножницы - путем разведения их браншей и т. п.). Этому может предшествовать гидравлическая препаровка тканей раствором новокаина. Ассистент при тупом разъединении тканей последовательно отводит их в стороны, стремясь к тому, чтобы хирург четко видел границы анатомических образований и работал строго в нужном слое между ними. Если на пути появляются расположенные поперек сосуды либо тяжи, то, прежде чем наложить на них зажим, необходимо убедиться в том, что они могут быть пересечены. Отведение разъединяемых тканей ассистент осуществляет руками либо с помощью салфеток или инструментов. При этом он должен стремиться сохранять нормальную форму поверхности разъединяемых органов, чтобы не дезориентировать хирурга и избежать их повреждения. Удобнее всего удерживать разъединяемые органы руками, захватывая их между концами II-V пальцев и лучевым краем I пальца и кисти, и разводить руки в стороны так, чтобы уже разъединенные поверхности органов лежали в одной плоскости (рис. 19). Разъединение тканей тупым путем также может быть бескровным, но может сопровождаться значительным капиллярным кровотечением. Постоянное осушение такой поверхности с помощью марли или электроотсасывателя - одна из важнейших задач ассистента.

19. Фиксация и растягивание спаян ных между собой органов для их разъ единения.

По мере рассечения тканей с помощью электроножа или лазерного скальпеля ассистент укрывает коагулированные поверхности салфетками, смоченными изотоническим раствором натрия хлорида или раствором новокаина.

Перевязка тканей и органов. Наиболее часто перевязывают кровеносные сосуды, в том числе с окружающими их тканями. Из органов в абдоминальной хирургии чаще всего перевязывают культю червеобразного отростка, маточной трубы, протока желчного пузыря, мочеточника. Перевязывают и непересеченные протоки, и даже кишку. Техника наложения лигатуры приводилась выше. Ассистирование при лигировании зависит от следующих условий.

Перевязка без предварительного наложения кровоостанавливающего зажима. При этом хирург подводит лигатуру под перевязываемое образование, после чего формирует узел. Лигатуру подводят с помощью какого-либо инструмента, чаще изогнутого (игла Дешана, изогнутый кровоостанавливающий зажим и др.). Конец нити выводится иод перевязываемое образование, и, как только он покажется со стороны, противоположной введению инструмента, ассистент захватывает этот конец пинцетом, а хирург, отпустив нить, выводит инструмент обратно. Ассистент подтягивает захваченный конец нити и подает его хирургу, который и формирует узел. Подтягивание такой нити за ее конец, т. е. протягивание нити под тонким подвижным и расположенным в глубине раны образованием через неровный канал в тканях, проделанный инструментом позади этого образования требует большой осторожно-сти, чтобы не повредить, не прорезать нитью как сам сосуд, так и прилежащие к нему сосуды. Такую нить следует подтягивать не строго вверх, а лучше под тупым углом, более полого. При узкой ране протягивание лигатуры лучше осуществлять малыми порциями с помощью пинцета. Быстрое протягивание лигатуры, которая плохо скользит, приводит также к нежелательной ротации перевязываемого образования вокруг оси (рис. 20).

 20. При энергичном протягивании лигатуры под прямым или острым углом возникает ротация  часто органа.

Перевязка пересеченного сосуда с окружающими тканями без наложения кровоостанавливающего зажима производится путем его "обкалывания" - прошивания окружающих сосуд тканей 8-образным швом, затягивание которого обеспечивает должный гемостаз. Ассистент при этом может существенно помочь хирургу, временно придерживая кровоточащий участок пинцетом, что облегчает ему ориентировку при наложении шва.

Перевязка непересеченного органа с предварительным его передавливанием. Подведение лигатуры производится так же, как описано в первом случае. После снятия зажима лигатуру помещают в образовавшуюся борозду и ассистент удерживает ее в этом месте, пока хирург не закончит формирование первого витка узла.

Перевязка пересеченного сосуда или органа под наложенным кровоостанавливающим зажимом. Приподнимая рукоятку зажима, ассистент дает возможность хирургу свободно подвести под него лигатуру.

Перед началом формирования узла рукоятку опускают и приподнимают конец зажима с фиксированными в нем тканями (рис. 21).

21. Помощь при перевязке пересеченных тканей под наложенным зажимом.

 а -приподняв рукоятку зажима, ассистент дает вочможность хирургу полвести под него лигатуру; затем, опустив рукоятку, помогает провести лигатуру под коней зажима; б - поворачивая зажим на себя и слегка приоткрыв его бранши, ассистент помогает хирургу расположить лигатуру в страшуляционной борозде; в - при затягивании узла ассистент приподнимает зажимом избыточную культю тканей; г - отсечение ножницами и удаление избытка культи и нитей; д - сформированная и перевязанная культя тканей.

Зажим располагают и поворачивают к хирургу так, чтобы узел лег в нужное место и не соскользнул с конца зажима. В момент затягивания первого витка узла ассистент синхронно с этим движением хирурга слегка раскрывает бранши зажима, освобождает ткани и дает возможность хирургу плотно дотянуть  первый виток. Если культя тканей большая, то после затягивания первого витка ассистент тем же зажимом захватывает эту культю за свободный конец и отклоняет на себя так, чтобы во второй виток узла не попали ткани и чтобы нить второго витка легла на первый. В противном случае узел может развязаться.

Если конец зажима не свободен, а погружен в ткани, то после подведения лигатуры при формировании первого витка надо как бы "выскользнуть" едва приоткрытым зажимом из этих тканей, иначе они не попадут в узел, а, в свою очередь, "ускользнут" из него (рис. 22).

22. Помощь при перевязке ткани, в которую внедрен конец зажима.

 а - ассистент приподнимает конец зажима, помогая хирургу обвести вокруг него лигатуру; б -в момент затягивания узла ассистент, слегка приоткрыв бранши зажима, осторожно извлекает его из перевязываемой ткани; в - узел затянут.

Перевязка пересеченного органа с предварительным передавливанием производится так же, но при формировании первого витка узла ассистент не снимает зажим полностью, а только перемещает его к концу пересеченной культи и фиксирует ее, пока хирург затягивает нить по стран гуля ционн ой борозде.

Перевязка тканей в глубине узкой раны иногда затруднена - нить не удается завести за конец инструмента, она соскальзывает при завязывании узла, ткани рвутся и т. д. В таком случае ассистент должен опустить нить пинцетом, завести ее за носик кровоостанавливающего зажима, обвести вокруг него и удерживать в натянутом состоянии до надежного формирования первого витка узла, осторожно снимая при этом другой рукой сам зажим. Если первый виток все же выскользнул из-под конца зажима на поверхность его бранши, то ассистент должен опустить его на место либо пинцетом, либо инструментом, специально предложенным для этой цели,-палочкой Виноградова.

При необходимости подать конец нити в глубину раны - в конец бранш диссектора или изогнутого зажима, которыми проделывают туннель в тканях под перевязываемым образованием, ассистент берет конец нити пинцетом или зажимом, натягивает нить, опускает свой пинцет ниже разведенных бранш инструмента хирурга и заводит натянутую нить между ними (рис. 23). Когда хирург захватит нить своим инструментом, ассистент отпускает ее. Попытка подвести к инструменту хирурга свободно висящий и качающийся конец ненатянутой нити, который хирург должен ловить, является технической ошибкой.

23. Подавая конец нити в глубине узкой раны, ассистент должен натянуть ее пинцетом и вложить конец в диссектор или зажим хирурга, а не заставлять его ловить инструментом свисающий конец лигатуры.

 Соединение тканей механическими способами обеспечивает последующее их срастание (биологическое соединение) и потому часто является ключевым моментом многих операций. Соединение тканей, как правило, производится с помощью швов, и именно эти этапы операции требуют хорошего ассистирования. Задачи ассистента при наложении швов сводятся к следующему:

- показ и подача хирургу сшиваемых тканей;

- подтягивание и при необходимости затягивание нитей;

- участие в формировании шва нужной конфигурации;

- удаление излишнего шовного материала.

Показ и подача хирургу сшиваемых тканей производятся как с помощью инструментов (пинцеты, крючки), так и рукой, в том числе с использованием швов-держал ок. Использовать марлевые тупферы при этом не следует, так как за марлю может зацепиться игла и к ней прилипают нити. Основным правилом при этом является обеспечение хирургу полной видимости всей поверхности сшиваемых тканей на протяжении вкола и выкола иглы, чтобы эта манипуляция не выполнялась вслепую. Кроме того, расположение линии шва (ее направление) должно быть удобным для оператора. Наиболее удобное направление линии шва - "на себя". Если показать одновременно место вкола и выкола иглы нельзя, то вначале ассистент показывает место вкола, а затем, отвернув ткань на иглу - место выкола. Если иглой прошивают сразу оба соединяемых образования, то ассистент сближает их. Если шов проводят поочередно ("с выколом"), то ассистент вначале показывает хирургу место вкола и выкола на одном крае соединяемых образований, для чего отодвигает противоположный край, а затем на втором крае, для чего отодвигает уже прошитый участок. При необходимости проследить ход иглы в глубине ассистент раздвигает верхние края сшиваемых пластов тканей. Если в этот момент хирургу надо переместить иглодержатель ближе к ушку иглы, то ассистент жестко фиксирует иглу в глубине раны каким-либо подходящим инструментом. При наложении послойного шва во время сшивания глубоких слоев тканей ассистент широко разводит вышележащие. При сшивании поверхностных слоев он только отводит поочередно их края.

Важной задачей ассистента во время сшивания тканей является осушение раны, обеспечивающее хирургу четкую видимость линии шва и краев (поверхностей) соединяемых тканей. Чтобы не мешать хирургу, ассистент использует для осушения паузы между вколами иглы, во время которых хирург либо меняет иглодержатель, либо поправляет положение иглы вне тканей при непрерывном шве. В любом случае к моменту вкола иглы ткани должны быть осушены и их слои хорошо видны.

При наложении металлического скобочного шва с помощью механических сшивателей (УКЖ, НЖКА, УКЛ, УО, ПКС, СПТУ и др.), производящих одномоментное наложение всех швов, основная задача ассистента сводится к правильной адаптации сшиваемых органов и их стенок. Так, при наложении УКЖ на желудок необходимо следить за тем, чтобы не образовался избыток задней его стенки. При использовании НЖКА-60 ассистент должен приподнимать сшиваемые органы, чтобы они не оказались поврежденными изнутри узкими коническими концами рабочих браншей аппарата (рис. 24). При использовании УКЛ или УО - следить, чтобы прошиваемый орган при сжатии шьющих рабочих поверхностей не вышел за их пределы, так как эти участки окажутся непроши-тыми. При использовании аппаратов ПКС, СПТУ или КЦ необходимо обеспечить надежное вворачивание краев сшиваемых органов внутрь тубуса аппарата между скобочным краем тубуса и упорной головкой ("грибком"), иначе анастомоз окажется негерметичным. Кроме того, ассистент должен поддерживать эти достаточно тяжелые аппараты на весу в то время, когда хирург производит сближение рабочих частей и само прошивание. Натягивая кишку на введенный в ее просвет аппарат для круговых анастомозов, надо соблюдать меру, чтобы не повредить стенку кишки изнутри. Следует подавать аппарат к органу и более подвижный орган к менее подвижному.

 24. Концами аппарата НЖКА-60 можно повредить стенку кишки изнутри. Для предупреждения этого ассистент должен приподнять обе сшиваемые петли, захватывая их за пределами аппарата.

Подтягивание уже проведенных через сшиваемые ткани нитей необходимо для сближения и правильной адаптации их краев, особенно при наличии натяжения тканей. Если используются одиночные (узловые) швы, то сближение сшиваемых краев при натяжении производится следующими способами:

- сближение краев с помощью рук или пинцетов перед завязыванием каждого шва;

- подтягивание всей линии шва за концы уже завязанных узлов, что облегчает затягивание каждого последующего узла;

- наложение всех или части швов с последующим завязыванием узлов. При этом способе ассистент аккуратно раскладывает концы нитей по обе стороны сшиваемых тканей так, чтобы они не перекрещивались между собой, а были вытянуты в параллельные линии. При очень влажном или узком операционном поле, а также при малозаметных тонких нитях следует обозначать их концы "москитными" зажимами, желательно разного типа по разным сторонам будущего шва (прямые и изогнутые - рис. 25). Приподняв за все концы одной стороны и все концы другой стороны оба края соединяемых тканей, ассистент сближает их между собой и подает хирургу для завязывания поочередно по одной паре соответствующих концов каждого шва. При значительном натяжении (дефекты брюшной стенки, рубцовые ткани и т. п.) ассистент сближает края соединяемых тканей, перекрещивая все концы швов одной стороны со всеми концами другой. Чтобы при этом нити не перепутались, их целесообразно взять с каждой стороны в один зажим, освобождая хирургу необходимую пару для завязывания узла.

 25. Для того чтобы тонкие нити не путались и не слипались, ассистент аккуратно раскладывает концы и фиксирует ("обозначает") их разными зажимами.

Прием перекрещивания незатянутых нитей может осуществляться не одномоментно, а последовательно - по одной паре рядом с завязываемым узлом. В таком случае объединять все концы швов одной стороны в один зажим не надо. Затягивание нитей производится ассистентом при формировании непрерывного шва (рис. 26). Затягивание каждого стежка должно быть исчерпывающим и натяжение его непрерывным вплоть до затягивания последующего стежка. Ослабление нити ведет к негерметичности шва. Протягивание через ткани сразу нескольких, даже двух, стежков нежелательно, так как при этом на разные участки такого шва ложится неодинаковая нагрузка, дозировать которую очень трудно. При затягивании каждого стежка конец затянутого предыдущего необходимо удерживать вплотную к месту его выхода из ткани. При затягивании нового стежка удерживаемый конец предыдущего должен как бы выскальзывать из удерживающих его пальцев или пинцета.

 26. Затягивание непрерывного шва.

Если ассистенту поручается завязывание шва, то формирование узла производится в соответствии с описанными выше правилами (см. раздел 2.4). Особенно надежным должно быть завязывание концов непрерывного шва. Здесь один несостоятельный узел приводит к несостоятельности всей линии шва. Для формирования хирургического узла ассистент должен научиться образовывать каждый его элемент как правой, так и левой рукой, чтобы обеспечить разное направление витков такого узла.

Участие ассистента в формировании шва нужной конфигурации заключается в способе сопоставления сшиваемых тканей и в соблюдении порядка расположения затянутых и завязанных нитей. Остановлюсь на наиболее широко распространенных в абдоминальной хирургии методиках формирования линии шва.

Простой узловой шов. Помогая хирургу при наложении такого шва, ассистент удерживает на весу конец нити, следит, чтобы вблизи ушка иглы не образовывались петли и "бантики", подает хирургу нужные ткани, после прошивания всех тканей передает ему свой конец нити, при необходимости придерживает конец нити хирурга во время снятия с нее иглы (тянуть через все ткани свой конец нити, с тем чтобы выдернуть ее из ушка иглы на противоположном крае сшиваемых тканей, не следует) и сопоставляет края сшиваемых тканей во время завязывания узла.

Если узел завязывает хирург, то ассистент удерживает "свой" конец нити I и II пальцами и придерживает конец нити хирурга при снятии им иглы III пальцем, а затем передает оба конца хирургу (рис. 27). Если ассистент завязывает узел сам, то конец нити хирурга он берет сразу другой рукой. Точное сопоставление краев сшиваемых тканей очень важно, так как оно обеспечивает дальнейшее правильное их срастание. Это, в первую очередь, относится к таким плотным тканям, как кожа, особенно при наличии рубцовых изменений. Для сопоставления краев ассистент складывает их двумя хирургическими или лапчатыми пинцетами, располагая инструменты как можно ближе к самому шву и к краям сшиваемой раны, и удерживает в таком положении, пока хирург не затянет первый виток узла. Если таким приемом удержать края кожи от вворачивания внутрь не удается, то ассистент захватывает одним пинцетом один край, другим - другой и, несколько выворачивая их наружу, сближает и удерживает до полного завязывания узла. Если после наложения всех швов в промежутках между краями кожи оказываются щели, из которых выступает жировая клетчатка, то ее легко убрать плотно прижатой марлей и сопоставить края кожи пинцетами. Б тех случаях, когда узловые швы накладывают не на края, а на середину сшиваемых тканей, адаптация их друг другу происходит спонтанно при затягивании нити и сопоставлять их специально не надо. При наложении выворачивающего шва на края сшиваемых тканей узел завязывают и располагают сбоку от линии шва, при наложении вворачивающего шва узел неизбежно ложится посередине.

 27. Ассистирование при наложении узловых швов

Матрацные швы. При наложении вертикального матрацного шва во время проведения нити в глубжележащей части раны ассистент широко разводит края, показывая хирургу ее дно. Перед проведением нити в поверхностной части раны ассистент вдевает конец нити в освободившуюся иглу, которую хирург держит зажатой в иглодержателе, и показывает хирургу только края раны.

При наложении горизонтального П-образного матрацного шва ассистент также вдевает свой конец нити в освободившуюся иглу, но рану разводит во время проведения второго стежка на всю глубину. Матрацные швы удобно накладывать с помощью двух игл, в которые вдеты оба конца нити. В таком случае ассистент придерживает только свободную иглу. Сопоставление краев тканей при матрацных швах обязательно.

Придерживая свободный (свой) конец нити при наложении узловых швов, ассистент должен "следовать" за хирургом, не натягивая нить и не выдергивая ее тем самым из иглы.

Погружной узловой шов. При наложении таких швов узлы погружаются под край сшиваемых тканей или в просвет полых органов (шов Тупэ, Пирогова - Матешука). Задача ассистента при этом заключается в подтягивании по линии шва в сторону незашитых тканей концов завязанного узла. Как только хирург завяжет следующий узел, ассистент срезает избыток нити предыдущего, которую он держит в руках, берет у хирурга концы вновь сформированного узла и подтягивает их в том же направлении. Далее все повторяется таким же образом. При наложении последнего шва, как только хирург, закончив проведение нити через сшиваемые края тканей, снимет иглу и возьмет оба конца нити в руки, ассистент срезает избыток нити предпоследнего узла.

Если погружной шов накладывают на края разреза кожи с косметической целью, то ассистент должен тщательно сопоставить эти края, предупреждая их вворачивание.

Непрерывный шов. Существует множество видов непрерывного шва. В любом случае ассистент обеспечивает необходимое натяжение нити, которой уже прошита какая-то часть соединяемых тканей, вплоть до завершения всей линии шва и до завязывания узла. В противном случае нить ослабевает и соединяемые ткани расходятся в стороны.

При наложении прямого непрерывного шва, захватывающего попеременно порциями то одну, то другую сторону соединяемых тканей, ассистент натягивает начальный конец нити вдоль по линии шва и при этом подает или показывает хирургу тот участок ткани, который он должен прошить каждым последующим стежком. После того как стежок завершен, ассистент захватывает и удерживает нить натянутой в месте ее появления из последнего выкола иглы. Если при наложении такого шва производят обратное прошивание, заключающееся в том, что, продолжая шов по той же линии, хирург идет в обратном направлении и при этом попеременно захватывает порциями непрошитые ранее участки тканей, вкалывая и выкалывая иглу в уже существующие каналы, то ассистент должен показывать ему попеременно то одну, то другую сторону сшиваемых тканей. Такой шов достаточно герметичен. При наложении прямого непрерывного шва очередной вкол производят с той стороны, на которую пришелся последний выкол иглы, и шов ложится параллельно краям сшиваемых тканей- под ними, не перекидываясь через край. Подобную конфигурацию имеет механический скобочный шов.

При завершении любого непрерывного шва или одного его направления перед переходом ко шву обратного направления обычно делают "захлест" нити, фиксирующий ее в затянутом состоянии. Для этого ассистент не протягивает нить сразу после проведения через ткани последнего шва в данном направлении, а накидывает оставшуюся в его руках петлю на иглу, и хирург протягивает свою нить с иглой в эту петлю, тем самым затягивая ее и образуя "захлест".

При наложении прямого непрерывного шва иногда пользуются прямой иглой.

Непрерывный обвивной шов имеет вид спирали и отличается от прямого тем, что при обвивном каждый последующий вкол иглы производится в слой ткани, противоположный тому, на котором был произведен выкол. Таким образом, нить ложится поверх сшиваемых тканей, а если сшиваются их края,- то перекидывается через них с каждым стежком.

При наложении обвивного шва ассистент плотно затягивает каждый его стежок, а при необходимости помогает хирургу формировать "захлест" по концам линии шва.

В отдельных случаях при зашивании культи кишки (например, двенадцатиперстной при резекции желудка) непрерывный обвивной шов формируют поверх наложенного на края пересеченной кишки раздавливающего жома. В таком случае стежки ложатся на жом. Их затягивают постепенно по мере извлечения слегка разведенных браншей жома из-под витков законченного шва. Захлеста нитей по краям шва при этом не делают, а завязывают оба конца между собой.

Обвивной шов Ревердена. Отличие данного шва от простого обвивного заключается в том, что захлест нити формируют с каждым витком спирали, а не только по краям линии шва. Такой прием в значительной мере уменьшает возможность скольжения нити и угрозу ослабления линии шва. При наложении шва Ревердена ассистент накидывает петлю на иглу при каждом стежке (рис. 28) аналогично тому, как он это делает по концам простого обвивного шва. При этом он фиксирует и подтягивает основание петли вплоть до момента ее затягивания.

 28. Формирование "захлестан при непрерывном шве Ревердена.

При формировании любого непрерывного шва после первого стежка конец нити завязывают надежным узлом вокруг ее продолжения. По завершении линии шва конец нити завязывают узлом вокруг последней незатянутой петли, которую ассистент обычно удерживает в приподнятом состоянии, подведя под нее III палец.

Если нить скользит или прилипает к окружающим тканям либо если затягивать шов приходится со значительным усилием, то к концу нити и к вершине петли можно прикрепить небольшие кровоостанавливающие зажимы, что облегчает сохранение натяжения нити при формировании витков узла, причем делать это можно также с помощью зажимов, захватывая ими концы нитей. Такой прием удобен и при наложении узловых швов в трудных условиях, особенно когда один конецнити почему-либо оказался коротким и его трудно удержать пальцами. Здесь наложенный на этот конец зажим как бы удлиняет саму нить.

Вворачивающий шов Шмидена (скорняжный шов). Этот вид непрерывного шва, как правило, применяется при формировании передней губы желудочно-кишечных или межкишечных анастомозов, но может быть использован и для соединения других тканей, если это оказывается целесообразным. Затянутый шов Шмидена имеет вид зигзага. Начало шва Шмидена фиксируют за-хлестом (если он является продолжением непрерывного обвивного шва) или узлом, а конец-только узлом. Вворачивание краев сшиваемых тканей достигается проведением каждого стежка в таком порядке: вкол изнутри каждого сшиваемого пласта, выкол - снаружи. От грамотного ассистирования зависит успешное формирование линии шва. Для этого, соблюдая правила формирования непрерывного шва, ассистент погружает край прошитого пласта ткани под противоположный край другого пласта непосредственно в момент подтягивания нити, выведенной из него наружу, после выкола иглы (рис. 29). При этом он не должен ослаблять натяжение уже сформированных и затянутых предыдущих стежков и удерживает нить непосредственно у места ее выхода из-под погружаемого края. Погружение производится либо пальцем, лучше II (для этого надо каждый раз - с одной и с другой стороны - брать нить разными руками), либо пинцетом, что, однако, создает угрозу целости нити.

 29. Погружение одного края раны под другой сомкнутым пинцетом (или пальцем) при наложении шва по Шмидену.

Если пласты соединяемых тканей тонкие, а также при выполнении последних двух завершающих стежков можно вначале наложить их, а потом затянуть, обеспечивая погружение хорошо адаптированных краев плоско положенным поверх них II пальцем. Если вворачивание краев оказывается неполным, то приходится распускать шов и всю процедуру проделывать повторно и поэтапно.

При завершении шва Шмидена в связи со значительным сближением уже сшитых тканей возникают трудности в проведении последних стежков наружу точно через нужные слои в необходимом месте. Для облегчения хирургу этой задачи ассистент вводит в еще имеющуюся узкую щель между сближенными тканями узкий анатомический пинцет или кровоостанавливающий зажим в направлении к углу (концу) линии шва под нее, располагает его под острым углом к линии шва и слегка раскрывает бранши инструмента, приподнимая его вместе с тканями вверх (рис. 30). Образовавшегося туннеля между браншами достаточно, чтобы хирург мог провести иглу в нужное место.

 30. Ассистент помогает хирургу завершить шов Шмидена, вводя в щель вблизи угла анастомоза сомкнутый узкий пинцет или кровоостанавливающий зажим и слегка раздвигая его бранши.

В показанных случаях принцип шва Шмидена может быть использован для наложения выворачивающего шва. Для этого вкол производят снаружи, а выкол изнутри соединяемых пластов тканей под их краями. При этом ассистент не погружает, а поджимает пальцем или пинцетом соответствующий пласт, препятствуя его подворачиванию под противоположный, вплоть до затягивания нити.

Многорядный шов. Многорядный шов может быть послойным, с учетом анатомии соединяемых тканей. В таком случае каждый глубжележащий слой сам погружается вместе с наложенными на него швами под линию швов, накладываемых на вышележащий слой. Обычно так зашивают разрез брюшной стенки. Многорядный шов может быть и погружным при необходимости усилить прочность или герметичность шва одноименных слоев соединяемых тканей. В таком случае ассистент активно погружает завершенную нижележащую линию шва под формируемую вышележащую по мере затягивания узлов одиночного или стежков непрерывного шва. Методика формирования погружаемого и погружающего швов может быть различной. Чаще всего таким образом формируют анастомозы желудочно-кишечного тракта. Погружение осуществляется при необходимости с помощью любого узкого инструмента. При наложении погружающего шва хирург должен хорошо видеть края погружаемого и прилежащие к нему поверхности сшиваемых тканей, которые ассистент для этого отодвигает, не давая им преждевременно сомкнуться над погружаемым швом.

При наложении механического погружного шва (аппаратами УКЖ, УТЛ) используют специальные металлические погружа-тели, входящие в комплект к аппаратам. Ассистент должен обеспечить полную инвагинацию погружаемого шва при замыкании рабочих частей аппарата, следить за тем, чтобы погружатель не попадал между ними, и своевременно извлечь его из-под сформированного погружающего шва, не повредив скобки и ткани, движением вдоль линии шва.

Вариантами погружного шва являются кисетные, полукисетные и Z-образные швы. Шов А.А.Русанова объединяет в себе преимущества кисетного и Z-образного швов. При затягивании этих швов ассистент пользуется одним или двумя анатомическими пинцетами, погружая ими глубжележащий шов или его участок, например угол культи желудка, в полукисетный серозно-мышечный шов. Инструмент извлекают при плотно стянутом, но не завязанном погружающем шве. Инструмент следует извлекать плавно, без рывков. При использовании в качестве такого инструмента кровоостанавливающего зажима не следует, захватывая погружаемые ткани его концами, замыкать замок, так как для извлечения зажима замок придется разомкнуть, что потребует значительного раздвигания браншей, а это приведет либо к вывихиванию наружу погружаемых тканей, либо к ненужной нагрузке на затянутую нить погружающего шва.

Довольно редко применяемым способом соединения краев кожной раны является наложение скобок Мишеля. Они обеспечивают формирование хорошего тонкого линейного рубца. Помощь ассистента при этом заключается в точной адаптации и удержании краев кожи, в то время как хирург накладывает на них скобки с помощью специального пинцета Мишеля.

Клеевое соединение тканей пока не имеет достаточно широкого применения и используется в качестве вспомогательного метода для герметизации линии швов. Задача ассистента при этом заключается в осушении и отгораживании салфетками места нанесения клея, удалении его избытка и удерживании раны в открытом состоянии до затвердевания (полимеризации) клея, предупреждая попадание на незастывший клей жидкостей, марли и тканей.

Удаление излишнего шовного материала является завершающей обязанностью ассистента при соединении тканей. О том, как, какие нити срезают, говорилось выше. Очень важно не оставить слишком короткие концы непрерывного шва. В случае развязывания узла весь шов оказывается под угрозой. Не следует также стремиться срезать каждый конец узлового шва по мере наложения. Во-первых, за них иногда надо приподнять всю линию шва, во-вторых, короткие отрезанные концы могут попадать в соседний завязываемый узел, и, в-третьих, это не экономит время, а отвлекает ассистента от реальной помощи хирургу при наложении швов и их завязывании. Наложение швов является одним этапом, срезание избыточных нитей - другим, и "разбрасываться" на разные этапы ассистент не должен.

После наложения скобочного шва ассистент должен внимательно осмотреть операционное поле и удалить свободно лежащие скобки. Если какие-либо из них краем соединены с прошитыми тканями, то эту ткань лучше отрезать вместе со скобкой и при необходимости наложить один ручной шов.

После завершения процедуры соединения тканей ассистент вместе с хирургом проверяет его качество, герметичность, гемостаз, проходимость анастомозов, механическую прочность.

Операционные диагностические приемы. Основными методами операционной диагностики являются осмотр и ощупывание органов вскрытой брюшной полости и оценка обнаруживаемых патологических изменений. Задачи ассистента при выполнении такой ревизии описаны в гл. 1. Для обзора труднодоступных отделов могут быть использованы светящиеся зеркала. Ассистент не только удерживает эти инструменты, но и постоянно заботится о том, чтобы их поверхность оставалась сухой, так как попадание экссудата и крови на поверхность зеркала значительно снижает яркость его свечения.

Лапароскопия является самостоятельным хирургическим вмешательством. Помощь ассистента при лапароскопии сводится к поддерживанию самого инструмента и при необходимости - к приподниманию брюшной стенки за наложенный шов или инструмент.

Операционная эндоскопия. Наиболее распространенным ее видом является холедохоскопия. При выполнении этой процедуры ассистент обеспечивает эвакуацию промывной жидкости, вытекающей между стенками желчного протока и введенным в него через разрез аппаратом, а также поддерживает стенки протока за швы-держалки.

При взятии различного рода пунктатов и биоптатов задачей ассистента является прижатие кровоточащего участка ткани или органа после изъятия материала для исследования и при необходимости - помощь в наложении на этот участок шва. Если взятие материала для исследования планируется до операции, то ассистент заготавливает необходимое направление в лабораторию. Иссеченную для биопсии ткань сразу же помещают на марлевую салфетку и передают операционной сестре.

Частым вспомогательным операционным диагностическим приемом является рентгенография. При любом ее виде ассистент берет на себя заботу об удалении из операционного поля и с поверхности операционного белья рентгено-контрастных предметов (инструменты, резиновые трубки и т. п.). При заранее планируемой операционной рентгенографии лучше не применять зажимы Микулича, а белье подшивать к брюшине. Если эти зажимы наложены, то при снятии их на время рентгенологического исследования не следует отделять брюшину от белья. Как правило, они в месте наложения зажимов плотно слипаются друг с другом, что позволяет сохранить защиту предбрюшинной клетчатки. По завершении процедуры зажимы вновь накладывают на те же участки.

До получения рентгенограмм желательно не изменять положения тканей и органов. Если на этот период операция прекращается, то ассистент накрывает рану брюшной полости полотенцем.

При выполнении пункционной контрастной рентгенографии заботой ассистента является предотвращение попадания контрастирующего вещества на поверхность органов и тканей и в свободную брюшную полость, что может существенно исказить рентгенограмму. Место пункции органа или протока (сосуда) при извлечении иглы ассистент придавливает марлевым тупфером.

При выполнении операционной фистулографии или вуль-нерографии ассистент следит за возможным местом появления контрастирующего вещества и также осушает его салфеткой.

При контрастировании тканей, свищевых ходов или раневых каналов с помощью красящих веществ ассистент также заботится, чтобы эти вещества не попадали на окружающие ткани, что может крайне затруднить дальнейшую ориентировку.

Таковы общие основы техники ассистирования в наиболее типичных ситуациях.