"АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ" - читать интересную книгу автора (ХАЙ Г. А.)

3.1. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТКАНЕЙ И ОРГАНОВ

Рассмотрим следующие наиболее типичные и часто встречающиеся изменения:

- перерастяжение стенок полого органа;

- гипертрофия стенок полого органа;

- отек тканей;

- воспалительная инфильтрация тканей;

- рубцовые изменения тканей;

- гематомы;

- ишемический некроз;

- разрывы и прободения;

- травмы;

- специфические поражения (злокачественные новообразования, туберкулез).

 Перерастяжение стенок полого органа. Данные изменения возникают при острой окклюзии просвета полого органа (водянка желчного пузыря, острая непроходимость кишечника и др.), а также в результате продолжающейся длительное время хронической окклюзии, когда компенсаторные механизмы в виде гипертрофии мышечного слоя 31. Вывихивание перерастяну- оказываются исчерпанными (напри-того палого органа из брюшной мер, длительно существующий стеноз полости. привратника, обтурирующая опухоль ободочной кишки и т. п.). При острой окклюзии стенки органа истончены, гипертрофия мышечной оболочки еще не успела развиться, внутристеночные сосуды сохраняют обьгчный калибр, хотя в венах и наблюдается некоторый застой. При выраженном перерастяжении ободочной кишки образуются трещины ее серозного покрова.

При манипулировании с перерастянутым органом возникает серьезная угроза его разрыва. Ассистент при этом должен быть чрезвычайно осторожным. Такой орган нельзя придавливать зеркалом, не следует даже плотно охватывать и сжимать его рукой. Разрыв может наступить при извлечении перерастянутого органа через недостаточный по протяженности разрез брюшной стенки. Извлекать из брюшной полости перерастянутый орган лучше не подтягивая, а осторожно вывихивая его наружу ладонью, подложенной под него снизу, в глубине раны (рис. 31). Перерастянутый орган уменьшает вместимость брюшной полости, иногда весьма существенно, поэтому вводить руку в живот следует очень аккуратно, скользя ребром кисти (локтевым ее краем) по поверхности перерастянутого органа и приспосабливая конфигурацию кисти к форме этой поверхности. Иногда для того чтобы вывихнуть такой орган, ассистент использует две руки.

Если извлечение органа производит хирург, то ассистент должен широко раздвинуть края разреза брюшной стенки, отстранить мешающие извлечению соседние органы и не приподнимать брюшную стенку, а, наоборот, несколько опускать ее, облегчая тем самым хирургу процедуру вывихивания.

Перерастянутый орган, как правило, переполнен жидким содержимым, что намного увеличивает его массу. Поэтомуизвлеченный из живота такой орган (чаще всего это петли кишечника) ассистент должен хорошо удерживать на весу. В противном случае под действием силы тяжести может наступить надрыв брыжейки и связок органа.

При опорожнении органа от содержимого (обычно это делается путем его пункции) ассистент должен предотвратить возможность поступления содержимого мимо иглы или троакара. Для этого предварительно накладывают кисетный шов, который ассистент удерживает в затянутом состоянии и завязывает после извлечения инструмента, либо обкладывают место пункции салфетками. Трубку, соединенную с иглой или троакаром, ассистент выводит за пределы операционного поля. 

Следует помнить о том, что содержимое при этом поступает под значительным давлением и может загрязнить все вокруг, в том числе и самих хирургов. Не следует стремиться ускорить процесс опорожнения переполненного и перерастянутого органа, надавливая на его стенки. Только после прекращения самостоятельного потока жидкости и газа можно начать очень осторожно и последовательно легкими массирующими движениями как бы "выдаивать" оставшееся содержимое по направлению к игле или троакару. При этом ассистент должен следить, чтобы открытый конец (срез) инструмента не упирался в стенку органа изнутри. Те же приемы следует использовать, если опорожнение перерастянутой кишки производится с помощью введенного в ее просвет электроотсасывателя либо просто достаточно широкой и длинной резиновой трубки. "Выдаивание" содержимого кишки при этом осуществляется начиная от орального ее отдела (рис. 32). Стенки тонкой кишки осторожно сжимают между выпрямленными II и III пальцами кисти, и другой рукой постепенно протягивают аборальные отделы кишки между ними, перемещая ее содержимое в сторону наконечника отсасывателя или трубки. Стенку толстой кишки захватить таким образом обычно не удается. Ее можно очень осторожно сжимать всей кистью, однако при этом следует с помощью тех же двух пальцев блокировать перемещение содержимого в направлении, противоположном трубке, что бывает необходимо при ретроградном опорожнении ободочной кишки, например через слепую.

 32. Осторожное "выдаивание" содержимого переполненной кишки в аборальные ее отделы троакара.  

Если в серозном покрове толстой кишки образовались дефекты от перерастяжения (трещины), то обязанность ассистента-своевременно указать хирургу на каждый из них для наложения серо-серозных швов.

Содержимое перерастянутого органа, как правило, инфицировано, и ассистент должен всемерно оберегать от него операционное поле и операционное белье. Все инструменты и марлю, входившие в контакт с этим содержимым, сбрасывают, а перчатки после завершения данного этапа меняют либо тщательно обрабатывают. Для защиты операционного белья от случайного попадания содержимого часто используют также стерильную клеенку или полиэтиленовую пленку.

Стенки даже опорожненного перерастянутого органа не сразу приходят к норме, хотя и довольно быстро начинают сокращаться, и в процессе операции повреждаются легче, чем стенки неизмененного органа. Венозный стаз во внутриорганных сосудах обусловливает повышенную кровоточивость тканей, и ассистент должен особенно тщательно осушать рассеченную стенку, показывая хирургу при наложении на нее швов все необходимые слои. Затягивая швы, ассистент должен обеспечить надежный гемостаз.

Мышечная оболочка перерастянутого вследствие длительной окклюзии органа, хотя и гипертрофирована, но утратила тонус и вторично истончена. После опорожнения органа тонус его долго не восстанавливается, и он выглядит как дряблый мешок. Калибр внутриорганных сосудов при этом обычно увеличен, что требует их обкалывания или перевязки, а также тщательного высушивания операционного поля. В содержимом такого органа нередко развиваются гнилостные процессы. Опорожнение органа от содержимого требует активных мероприятий - аспирации, "выдаивания" и т. п. В слизистой оболочке развиваются трофические нарушения - изъязвления, которые могут привести к перфорации. Наиболее частым видом такой перфорации является прободение толстой кишки над опухолью. Перфорация может наступить и в момент извлечения органа из живота.

Если при перерастянутом органе в брюшной полости имеется выпот, то даже при отсутствии перфорации он, как правило, инфицирован и требует тщательного осушения.

 Гипертрофия стенок полого органа. Такое изменение обычно возникает вследствие компенсаторной гипертрофии мышечного слоя при компенсированной или субкомпенсированной окклюзии, развивающейся как остро, так и постепенно. При этом так же, как и при описанных выше изменениях стенок органа в условиях его перерастяжения, имеют место венозный стаз и расширение просвета внутриорганных сосудов. Увеличивается и артериальная сеть за счет развертывания коллате-ралей. Мышечный слой органа резко утолщен.

Эти изменения предъявляют определенные требования к хирургической технике:

- при рассечении стенки такого органа ассистент должен обеспечить хирургу сухое операционное поле и тщательный гемостаз; при послойном рассечении стенки видимые неповрежденные сосуды вначале лигируют, а пересеченные - плотно прижимают марлей, и последовательно накладывают на них зажимы типа "москит";

- при прошивании стенок органа используют достаточно крепкие нити среднего калибра, которые прочно затягивают, не допуская, однако, их врезания глубоко в ткани, так как гипертрофированный мышечный слой легко прорезывается; узловые швы или стежки непрерывного шва накладывают достаточно часто;

- использование механических сшивателей, скобки которых рассчитаны на стандартную толщину стенок органа, при гипертрофии, как и при истончении его стенок, запрещается;

- наложение вворачивающих серозно-мышечных швов при гипертрофии стенок органа обычно приводит к их прорезыванию, поэтому целесообразно наложение двухрядного шва - слизисто-подслизистого, вворачивающего эти слои в просвет органа, и серозно-мышечного через всю толщу мышц, сближающего эти слои до их соприкосновения поверх первого; при выраженной гипертрофии это целесообразно делать с помощью отдельных узловых швов;

- содержимое полого органа при гипертрофии его стенок также может быть инфицированным, и ассистент принимает при вскрытии просвета органа меры предосторожности, как и при операциях на органе с перерастянутой стенкой;

- после опорожнения органа мышечный слой обычно резко сокращается и конфигурация органа меняется, часто по нему проходят перистальтические волны, что затрудняет наложение швов, проведение прямолинейных разрезов и особенно адаптацию сшиваемых стенок как между собой, так и при наложении анастомозов. Задача ассистента в таких случаях - обеспечить точное сопоставление краев разреза с помощью швов-держалок, а также показывать хирургу перед каждым вколом иглы всю протяженность будущей линии шва, а не только данный ее участок.

Отек тканей. Отек тканей может иметь как воспалительный, так и циркуляторный характер, связанный с общими или местными нарушениями лимфатического или венозного оттока. Последние изменения могут иметь самую разнообразную природу. Сходные макроскопические изменения тканей возникают при их имбибиции содержимым полых органов и выводных протоков - мочой, желчью, панкреатическим соком.

Характерными особенностями таких тканей, определяющими хирургическую технику, являются следующие:

- в отечных тканях хорошо прослеживаются границы органов и проходящие сосуды, что облегчает препаровку и гемостаз, хотя топографоанатомические соотношения могут оказаться и существенно измененными;

- отечные и имбибированные ткани обладают пониженной механической прочностью, что усложняет их соединение, требует выбора шовного материала, определения частоты наложения швов и чувства меры при затягивании нитей. Также надо иметь в виду, что после ликвидации отека объем тканей уменьшается, затянутая нить может оказаться как бы "повисшей в пустоте", и такой шов будет ненадежным.

Задачей ассистента при рассечении отечных тканей является их осушение от выступающей по линии разреза межклеточной жидкости. При наложении швов на отечные ткани ассистент должен, осторожно придавливая их, стремиться уменьшить разрыхленность и увеличить плотность сшиваемых тканей, соблюдая при этом, естественно, разумную осторожность и чувство меры. Чрезмерное затягивание нитей также опасно, так как если не устранены причины отека, то, возобновившись в послеоперационном периоде, он может привести к прорезыванию шва.

К операциям в условиях отечных тканей по технике выполнения приближаются операции, производимые под местной инфильтрационной анестезией. Техника ассистирования при этом не отличается от описанной выше. Введение новокаина как метод "гидравлической препаровки" трудно дифференцируемых слоев тканей и границ органов облегчает их распознавание.

 Воспалительная инфильтрация тканей. Практически следует различать плотную и рыхлую инфильтрацию, между которыми существуют промежуточные переходные состояния.

Особенностями воспалительных инфильтратов, имеющими оперативно-техническое значение, являются:

- гиперемия и повышенная кровоточивость тканей;

- объединение в инфильтрате различных смежных тканей и органов, что существенно, а иногда и непреодолимо затрудняет определение их границ;

- увеличение объема инфильтрированных тканей;

- отечность тканей в рыхлом инфильтрате;

- изменение механической прочности тканей;

- инфицирование инфильтрированных тканей.

Степень этих изменений в рыхлом и плотном инфильтратах различна. Она изменяется в зависимости от процессов развития инфильтрата, который может рассосаться, нагноиться, а может постепенно замещаться рубцовой тканью.

Зависит это от множества различных, в том числе этиологических, факторов.

Техника ассистирования при воспалительной инфильтрации тканей отличается следующими особенностями.

Повышенная кровоточивость тканей проявляется не только кровотечением из крупных и мелких, но видимых сосудов. Такие сосуды можно перевязать или коагулировать, хотя в плотном инфильтрате наложение кровоостанавливающего зажима существенно затруднено и кровотечение приходится останавливать путем их обкалывания. При разъединении и рассечении инфильтрированных тканей наблюдается капиллярное кровотечение - ткани "плачут кровавыми слезами", их покрывает "кровавая роса". Для того чтобы хирург мог ориентироваться в таких тканях, ассистент должен постоянно осушать операционное поле. Лучше всего это достигается путем придавливания тканей марлевой салфеткой, которую на какое-то время можно положить под крючок или зеркало, отодвигая им "плачущие ткани" и обеспечивая тем самым хирургу видимость в глубжележащем слое-в дне раны, боковые поверхности которой оказываются, благодаря такому приему, блокированными.

Накладывать кровоостанавливающие зажимы и прошивать кровоточащие сосуды в инфильтрированных тканях надо чрезвычайно осторожно из-за опасности повреждения органов, границы которых в инфильтрате, особенно плотном, могут быть практически неразличимы. Так же осторожно следует затягивать лигатуры и швы - инфильтрированные ткани легко прорезываются нитью, что ведет к увеличению раневой поверхности и усилению кровотечения.

Объединение в плотном инфильтрате смежных органов и тканей в единый однородный конгломерат нередко делает практически невозможным определение границ органов и тем более отделение их друг от друга. Настойчивые попытки сделать это тупым или острым путем, как правило, приводят к серьезным повреждениям - к вскрытию просвета полого органа с последующим образованием стойкого свища, так как зашить такое повреждение не удается, к сильному кровотечению и т. п. Лучше такие попытки не предпринимать совсем. В то же время разделение органов в свежем, рыхлом инфильтрате вполне возможно, хотя и требует определенной осторожности, так как не все участки инфильтрата могут иметь одинаковую степень плотности ("рыхлости"), и повреждение органов здесь также не исключено.

Ткани рыхлого инфильтрата отечны, и хирургическая работа в них имеет те же особенности, что и работа при отеке тканей. Однако даже в рыхлом инфильтрате границы органов и тканей существенно "смазаны", они как бы склеены между собой, прочность тканей понижена, что делает работу значительно сложнее и опаснее, чем при простом их отеке.

Механическая прочность тканей понижена в рыхлом инфильтрате и значительно повышена в плотном. Если в рыхлом инфильтрате разделение тканей осуществляется обычно тупым путем (ребром ладони или пальцем), то в плотном инфильтрате это становится возможным только при помощи режущих инструментов. Об опасности таких действий сказано выше. Ассистент должен ясно представлять себе эти особенности, чтобы своими неосторожными действиями не привести к непоправимым последствиям. При работе в инфильтрированных тканях ассистент должен отграничить салфетками область оперативного вмешательства, держать наготове электроотсасыватель и кровоостанавливающие зажимы. При возникновении осложнений (кровотечение или поврежде¬ние просвета полого органа) ассистент незамедлительно предпринимает необходимые меры. В связи с однородной окраской тканей в инфильтрате вскрытие просвета полого органа может остаться незамеченным, если оттуда не поступает его содержимое. Распознать такое повреждение можно только по форме вывернувшейся слизистой оболочки желудка или кишки (рис. 33). Обычно при небольших по протяженности повреждениях она имеет вид и форму красного или розового «цветка». Ассистент должен внимательно осматривать и осушать разделяемые хирургом ткани, чтобы своевременно заметить повреж¬дение или признаки угрожающего повреждения. К таким признакам относится в первую очередь десерозирование стенки полого органа. Заметить десерозированный участок можно по изменению рельефа обнажаемой ткани — она имеет неровную поверхность, как бы состоящую из мелких параллельных складок, либо параллельную исчерченность. Если поврежден и мышечный слой, то неповрежденные слизистый и подслизи-стый слои пролабируют в образовавшийся дефект, но могут и западать в просвет органа. На такой участок надо немедленно наложить швы, и в дальнейшем ассистент должен тщательно оберегать его от повторного повреждения.

Увеличение объема инфильтрированных тканей также затрудняет ориентировку из-за нарушения типичных топографо-анатомических соотношений, что может привести к тактическим и техническим ошибкам.

Инфильтрированные ткани, как правило, инфицированы. Это само по себе диктует необходимость принятия мер против распространения инфекции. Ассистент отграничивает инфильтрат от свободной брюшной полости и от неизмененных тканей брюшной стенки. В толще инфильтрата могут встречаться отдельные и множественные скопления гноя в виде абсцессов, межкишечных или пристеночных скоплений, вокруг инородных тел. В толще инфильтрата могут располагаться внутренние свищи. Все это определяет тактику ассистента, главной задачей которого при работе в инфильтрированных тканях являются высокая бдительность и готовность к принятию незамедлительных мер при любом осложнении.

 Рубцовые изменения тканей. Рубцово-измеиенные ткани обладают высокой механической прочностью, в них могут быть и петрифицированные участки костной плотности, которые не рассекаются ножом. Рубцы бедны сосудами либо вообще их не имеют. Однако если сосуд проходит через рубцовую ткань, то он плотно окружен ею и при пересечении не спадается, что обусловливает сильное кровотечение. Если в рубцовые ткани впаяны стенки органов, то они, как правило, деформированы и разделение их представляет большие технические трудности, а опасность повреждения велика. В толще рубцовых тканей нередко обнаруживаются холодные абсцессы, чаще мелкие вокруг осумкованных лигатур.

Перечисленные характеристики рубцово-измененных тканей определяют особенности оперативной техники и ассистирования.

При иссечении рубцов ассистент должен захватить с помощью зажимов Кохера края и концы иссекаемого рубца, окаймленного разрезом, и приподнимать его, одновременно отводя в сторону рукой или инструментом окружающие рубец ткани и органы. При выделении органов из рубцовых тканей ассистент оттягивает орган так, чтобы не образовывалось перегибов его стенок, впаянных в рубец, так как они могут бьгть легко повреждены при рассечении рубца (рис. 34). Оттягивать орган надо в направлении, перпендикулярном плоскости ножа или ножниц хирурга, делая это равномерно по всей линии рассечения рубца. Попытки тупого разъединения рубца влекут за собой разрыв впаянных в него органов.

Кровотечение из рубцовых тканей останавливают путем прошивания сосуда с окружающими тканями. При затягивании лигатуры следует иметь в виду, что рубцовая ткань не эластичная, а часто хрупкая. Если возникает необходимость в наложении на сосуд в рубце кровоостанавливающего зажима, то его следует с определенным усилием внедрить в ткань браншами по сторонам от сосуда, а затем зажать. После этого сосуд обкалывают.

При выполнении любых манипуляций в рубцово-измененных тканях ассистент должен так отводить окружающие ткани и органы, чтобы хирург все время видел границу перехода рубца в неизмененные ткани.

 Гематомы. В отличие от операций, производимых при отеке тканей, в гематоме трудно различить пропитанные кровью анатомические образования. Часто при вскрытии гематомы продолжающееся кровотечение усиливается, а остановившееся - возобновляется. При удалении из гематомы свертков крови может начаться очень сильное кровотечение, если источником ее является крупный сосуд. Поэтому перед тем как вскрывать гематому, надо попытаться предугадать, какого характера и калибра сосуд может быть причиной ее возникновения. Если предполагается, что это крупный сосуд, то его целесообразно предварительно обнажить на протяжении и при возможности взять на держалку либо прижать пальцами.

При вскрытии гематомы ассистент должен быть готов прижать кровоточащий сосуд салфеткой, тупфером или пальцем. Удалять свертки крови из полости гематомы надо осторожно, не травмируя стенки полости. Жидкую кровь можно эвакуировать электроотсасывателем, стараясь не аспирировать при этом тромбы из просвета сосудов, что приведет к возобновлению кровотечения. Для этого наконечник аспиратора не должен вступать в контакт со стенками гематомы.

При выделении органов в гематоме ассистент должен тщательно высушивать ткани, чтобы обеспечить хирургу хорошую видимость.

Ишемический некроз. При ишемическом некрозе ткань быстро теряет прочность. Наиболее частыми причинами ише-мического некроза стенки кишки являются тромбоэмболии брыжеечных сосудов или их сдавление при странгуляционной непроходимости и ущемленной грыже. Ишемизированная стенка кишки проницаема для инфекции из ее просвета, а также легко рвется. Теряет свою прочность и ткань самой брыжейки.

Во избежание инфицирования брюшной полости и разрыва брыжейки ассистент должен укрыть резецируемую кишку салфетками или полотенцем и поддерживать ее, не натягивая брыжейку, в то время когда хирург работает на мезентериаль-ных сосудах.

Аналогичными свойствами обладает также и перекрутившаяся киста яичника.

При завороте кишки с некрозом ее стенки деторзия может привести к поступлению в кровеносное русло гистаминоподоб-ных продуктов тканевого распада со всеми вытекающими отсюда тяжелыми последствиями, близкими по проявлениям синдрому длительного раздавливания. Поэтому такую кишку резецируют, не расправляя заворот. Ассистент, помогая хирургу при такой операции, не должен опережать его действия и не вправе расправлять заворот.

Разрывы и прободения. Нетравматические (спонтанные) разрывы и прободения органов происходят на фоне первичного патологического процесса, приводящего к изменениям прочности и целости тканей. При этом в брюшную полость изливаются содержимое полых органов, кровь, желчь, моча.

Задача ассистента заключается в осушении или помощи хирургу в осушении брюшной полости и помощи хирургу при зашивании разрывов, если орган не подлежит резекции или удалению.

При осушении брюшной полости следует соблюдать методическую последовательность, чтобы ревизовать и осушить все ее отделы. Осушение начинают с вышележащих отделов и заканчивают нижележащими. Ассистент последовательно без суеты отстраняет органы и отодвигает зеркалами края разреза, обеспечивая хирургу доступ ко всем отделам брюшной полости. В осушенные отделы целесообразно временно помещать большие марлевые салфетки, после чего переходить к следующим отделам.

Если разрыв или перфорацию зашивают, то, затягивая швы, ассистент должен учитывать характер патологических изменений тканей, послуживших причиной разрыва,- их толщину и механическую прочность. При необходимости предварительного осушения брюшной полости в разрыв временно вводят марлевый тампон.

Травмы. Закрытые повреждения внутренних органов отличаются от спонтанных тем, что они наступают в неизмененных тканях, часто бывают множественными и нередко имеют значительную протяженность. Этим обусловлена необходимость, во-первых, тщательной ревизии органов брюшной полости и осмотра заднего листка брюшины, чтобы не упустить забрюшинные повреждения, и, во-вторых,- определения последовательности этапов операции, что непосредственно зависит от операционных находок и общего состояния больного. При этом ассистент должен строго следовать плану хирурга, обеспечивая ему свободу действий и хороший обзор. В остальном тактика ассистента такая же, как и при спонтанных разрывах.

При открытой травме, особенно при огнестрельной, в раневом канале и в брюшной полости могут находиться инородные тела. Тщательнейшая полноценная ревизия приобретает здесь первостепенное значение. В ходе ревизии раневого канала и брюшной полости ассистент должен вместе с хирургом внимательно осматривать ревизуемые ткани и органы, чтобы не пропустить их повреждения. При этом следует иметь в виду подвижность внутренних органов, положение тела пострадавшего в момент ранения и направление раневого канала, однако нельзя ограничиваться только ходом канала, так как непредусмотренные повреждения иногда обнаруживаются в, казалось бы, совершенно иных отделах вдалеке от него.

Стремление как можно быстрее закончить операцию при травматическом шоке и кровопотере не должно подменяться спешкой, во время которой могут остаться нераспознанные повреждения.

Специфические поражения.Злокачественные новообразования. Методика абластического оперирования при злокачественных новообразованиях общеизвестна. Пересечение путей лимфатического и венозного оттока от пораженного органа является компетенцией хирурга. На долю ассистента при выполнении данного этапа операции нередко приходится наложение "встречных" (параллельных) кровоостанавливающих зажимов перед пересечением связочного аппарата удаляемых органов. Очень важно при этом щажение удаляемых с препаратом регионарных лимфатических узлов. Ни в коем случае не следует накладывать зажим непосредственно на лимфатический узел, так как это ведет к его раздавливанию и имплантации опухолевых клеток в окружающие ткани, а впоследствии - к местному рецидиву опухоли. Если невозможно избежать повреждения лимфатических узлов при наложении зажима, то следует от этого приема отказаться и сразу наложить прочную лигатуру.

Опасность возникновения имплантационных метастазов едва ли преувеличена. Профилактика этого опаснейшего осложнения во многом зависит от техники ассистирования, так как именно ассистенту обычно приходится удерживать удаляемый или резецируемый орган в своих руках. Эта опасность особенно велика, если опухоль прорастает все слои стенки органа. Она является чрезвычайной при перфорации опухоли или при работе с распадающейся опухолью.

Пути имплантации - непосредственный контакт опухоли с окружающими тканями, перчатки хирургов, инструменты и марлевый материал.

В связи с этим обязанностями ассистента при онкологических операциях являются:

- изоляция опухоли от окружающих тканей путем обертывания ее марлевыми салфетками или, при возможности, с помощью колпачков и муфт из перчаточной резины;

- обработка перчаток или их замена после контакта с распадающейся опухолью;

- замена марли, изолирующей опухоль, по мере ее пропитывания кровью, раневым отделяемым и т. п.; марлевые салфетки и шарики, бывшие в контакте с опухолью, использовать для осушения окружающих тканей запрещается;

- замена инструментов, бывших в контакте с опухолью, и передача их операционной сестре для обработки; распространенным средством такой антибластической обработки является спирт.

Помимо непосредственного контакта, диссеминация опухолевых клеток по брюшине может наступить в ходе операции также и через венозную кровь, оттекающую из пересеченных сосудов удаляемого органа. Если такое кровотечение возникает (например, при соскальзывании лигатуры), то ассистент должен немедленно изолировать это участок салфеткой, а после остановки кровотечения тщательно осушить излившуюся кровь.

При удалении опухолевого инфильтрата, располагающегося в сальнике, связках, брюшной стенке и т. п., ассистент поступает так же, как и при резекции или экстирпации органа, имея в виду, что границы такого инфильтрата выражены значительно менее четко.

Туберкулез. Туберкулезное поражение органов брюшной полости и брюшины может иметь весьма разнообразную морфологическую картину. Наибольшее внимание следует уделять тканям со слипчивыми, индуративными и казеозными изменениями. Помимо изменения тканей (инфильтрация, значительное уплотнение и утолщение, изменяющие их механическую прочность), может быть существенно изменена конфигурация органов, границы их иногда различаются с трудом. В таких случаях ассистент руководствуется приведенными выше правилами работы в неспецифическом инфильтрате.

Казеозный распад тканей представляет реальную угрозу диссеминации, и поэтому здесь должны быть применены все правила антисептики, как и при банальной инфекции. Такую же опасность представляет и туберкулезный сливкообразный гной, в том числе натечные абсцессы, наиболее частым источником которых является туберкулезный спондилит. Инфицирование тканей брюшной стенки может повлечь за собою образование стойких свищей.