"АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ" - читать интересную книгу автора (ХАЙ Г. А.)

4.4. ПОВРЕЖДЕНИЕ ОРГАНОВ

Непреднамеренное повреждение органов и тканей может сопровождаться тяжелыми последствиями. Можно различать повреждения неизмененных и нормально расположенных органов, повреждения патологически измененных органов, повреждения фиксированных органов, дистопированных органов и повреждения эвентрированных органов. Причины их повреждения различны.

Повреждения неизмененных и нормально расположенных органов происходят, как правило, в результате неосторожных действий. Повреждения патологически измененных органов большей часгью также являются следствием неосторожности, однако иногда могут быть неизбежными, например при вынужденной необходимости разъединения инфильтрированных или рубцово-измененных тканей, где границы органа не видны. В таких условиях нередко оказывается вскрытым просвет кишки, желудка. Повреждения фиксированных органов происходят как при чрезмерном потягивании, так и при настойчивом отстранении их, а также при деформации органа сращениями. Выше были приведены примеры частого повреждения кишки при спаечном процессе и меры по его предупреждению. Повреждение дистопированных органов обусловлено необычным и непривычным их расположением, если оно оказывается неожиданным для хирурга и ассистента. Вариантом повреждения дистопированных органов является повреждение их при редких топографоанатомических соотношениях и аномалиях развития (удвоение мочеточника, некоторые варианты расположения желчных путей, сосудов и др.). Повреждения эвентрированных органов также могут быть отнесены к повреждению дистопированных органов, но здесь имеет место искусственная, сознательно произведенная в ходе операции их дистопия. Чаще всего такие повреждения наблюдаются на извлеченных из брюшной полости петлях кишки, оставленных ассистентом без должного надзора во время манипуляций внутри живота.

Характер и механизм повреждений органов также различны.

Прокол. Сквозной прокол кишки или желудка тонкой инъекционной или хирургической иглой обычно не представляет опасности. Между тем прокол желчного пузыря или желчного протока может привести к длительному истечению желчи и, оставшись незамеченным, к перитониту. Прокол паренхиматозных органов, особенно селезенки, может привести к кровотечению, а прокол поджелудочной железы - к панкреатиту. Прокол кровеносных сосудов нередко влечет за собой образование межсвязочных или субсерозных быстро нарастающих гематом, что иногда может потребовать даже перевязки сосуда. Задача ассистента - своевременно заметить точечное повреждение, а в случае преднамеренного прокола - контролировать состояние пункциоиного отверстия.

 38. Вместе с брюшиной захвачена пинцетом кишка, что создает угрозу ее повреждения (а). Правильное взятие брюшины перед ее рассечением предупреждает повреждение предлежащих органов (б). Брюшинный мешок показан прозрачным.

 Прошивание органа. Сквозное прошивание полого органа при наложении серозно-мышечного шва может привести к распространению инфекции из просвета органа по нити наружу - в брюшную полость. Опасно в связи с возможным развитием панкреатита прошивание (как, впрочем, и любая травма) поджелудочной железы. Прошивание просвета желчных и мочевыводя-щих путей нерассасывающимся материалом может способствовать инкрустации нитей кристаллами солей и образованию конкрементов. Нить, проведенная через просвет сосуда, может привести к тромбозу. Предупреждение этих осложнений ложится на оператора. Представляет серьезную опасность случайное подшивание кишки к брюшной стенке во время наложения на нее швов или прошивание кишки при прошивании шейки грыжевого мешка. Это может привести к непроходимости или к кишечному свищу. Для предупреждения таких осложнений ассистент должен тщательно отстранять кишку и обеспечить хирургу хороший обзор прокалываемых тканей.

 Рассечение органа. Рассечение предлежащих органов при вскрытии брюшной стенки наблюдается в тех случаях, когда ассистент недостаточно приподнимает брюшную рану крючком или если брюшину перед ее рассечением приподнимают пинцетом, захватывая и кишку (рис. 38). Для предотвращения этого осложнения ассистенту следует пользоваться двумя пинцетами и, хорошо приподняв ими брюшину, поочередно разжать, а затем вновь сомкнуть каждый пинцет, тогда случайно захваченная ими вместе с брюшиной кишка ускользнет. Захватывать невскрытую брюшину кровоостанавливающим зажимом не следует, так как он может вызвать размозжение подлежащей кишки. Вскрывать брюшину лучше скальпелем, так как ножницами также легко повредить кишку. Можно попытаться оттеснить предлежащую кишку от вершины приподнятой пинцетами брюшинной невскрытой складки, но при утолщенной и непрозрачной брюшине убедиться в эффективности этой меры трудно. 

Легко рассечь кишку, подпаянную к брюшной стенке по месту ее разреза. Чтобы предотвратить такое осложнение, надо найти наиболее свободное место вскрытия брюшины - входа в брюшную полость. Для этого ассистент энергично приподнимает брюшную стенку крючками и разводит края раны в стороны.

Непреднамеренное, случайное, рассечение органа внутри брюшной полости обычно имеет место во время препаровки и выделения его из сращений и рубцов. Задачи ассистента при работе в таких условиях описаны в гл. 3. В этих случаях ножницы могут оказаться более опасным инструментом, чем скальпель, так как в большей мере разрушают орган, втянутый в сращения. Непроникающая резаная рана органа может остаться незамеченной, что представляет известную опасность. Ассистент должен внимательно осматривать все рассеченные ткани и тщательно осушать их салфеткой.

Пересечение и отсечение органа могут привести к тяжелым последствиям, вплоть до необходимости его удаления либо выполнения восстановительной операции. Обычно пересекают узкие трубчатые органы (мочеточник, желчные протоки, маточные трубы, семенной канатик) в патологически измененных тканях либо при их дистопии. Реже это происходит при работе с неизмененными и нормально расположенными органами. Известны случаи пересечения пищевода, кишки и других органов. При работе в трудных условиях может оказаться иссеченной даже часть органа. Для предупреждения такого тяжелого осложнения ассистент должен знать топографию, тщательно защищать, при возможности отстранять из зоны хирургического действия, а иногда и держать в поле зрения хирурга опасные в смысле возможного пересечения органы.

 Придавливание органа. Такие повреждения обычно происходят при неосторожном использовании крючков и зеркал, которыми придавливают изнутри к брюшной стенке чаще всего кишечную петлю (рис. 39). Для профилактики таких повреждений перед введением в брюшную полость зеркала или крючка ассистент должен завести туда ладонь и оттеснить ею петли кишок и большой сальник. Иногда орган сдавливается между двумя зеркалами. Если их накладывают друг на друга, то между ними может ущемиться подвижная петля кишки. Придавливание приводит к образованию субсерозных гематом, но может вызвать даже размозжение органа. Сильное придавливание, особенно ребром зеркала, паренхиматозных органов может привести к разрыву их ткани. Для предотвращения этого повреждения ассистент подкладывает под зеркало марлевую салфетку. Орган может оказаться придавленным между наложенными в глубине раны кровоостанавливающими зажимами или другими инструментами, между которыми легко проскальзывают кишечные петли. Они иногда даже заворачиваются вокруг узких инструментов и могут также ущемиться. Аналогичное закручивание петель кишечника возможно и вокруг натянутых нитей, что может привести к серьезным повреждениям брыжейки с сосудами и стенки кишки. Предупреждение подобных повреждений понятно по их механизму - все лежащие в операционном поле инструменты и нити должны быть на виду и не должны ускользать из сферы внимания ассистента.

 39. Придавливание кишки зеркалом.

Нередко эвентрированные на брюшную стенку кишечные петли придавливают к лежащим на поверхности инструментам, чаще всего к зажимам Микулича. Для предотвращения такого повреждения ассистент должен обернуть извлеченные из живота органы полотенцем.

 Размозжение стенки органа наблюдается при неосторожном или случайном наложении на нее кровоостанавливающего зажима, особенно зажима Кохера или Микулича. Такое повреждение наблюдается чаще всего при мобилизации желудка или кишки и наложении зажимов на подлежащие пересечению связки с сосудами, впадающими в орган, вплотную к его стенке. Благоприятствующими такому повреждению условиями оказываются избыток жировой ткани в связках или их инфильтрация, когда край стенки органа не виден (рис. 40). Чтобы предупредить повреждение, ассистент подставляет палец под связку и выпячивает им край органа, что помогает хирургу лучше ориентироваться в тканях.

Размозжение органа может наступить и при наложении на инфильтрированную или гипертрофированную его стенку жесткого жома или механического сшивателя. Эти инструменты рассчитаны на стандартную толщину стенок полых органов, что надо всегда иметь в виду.

 40. Избыточная жировая ткань в связке маскирует край стенки полого органа, который может быть поврежден (а) при наложении зажима на связку. Приподнимание этого участка на пальце позволяет разглядеть границу стенки органа (б).

Размозжение измененного органа может произойти и при наложении на него не слишком жесткого инструмента, например окончатого зажима или щипцов Люэра. Наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащие сосуды по линии пересечения органа также следует выполнять осторожно. Размозжение всей толщи стенки анастомозируемых краев полого органа даже на небольшом участке может привести к отеку анастомоза или его несостоятельности.

При подготовке к пересечению рыхлых (содержащих много жировой клетчатки) связок и брыжеек иногда накладывают на них предварительно жесткие кровоостанавливающие зажимы. Если при этом сосуды склерозированы, то нередко наступает размозжение этих образований, вплоть до полного их разрыва, что влечет за собой иногда серьезное кровотечение.

Таким образом, инструменты, традиционно входящие в "ассистентский набор", могут оказаться источником серьезных повреждений, и только соразмеряя состояние тканей, жесткость металла и прилагаемое усилие, можно предупредить эти осложнения.

Прорезывание органа нитью - довольно частый вид повреждения. Прорезывание стенки органа чаще всего наблюдается при ее отеке или инфильтрации. Завязывая и затягивая лигатуры и швы, ассистент должен соразмерять свои усилия. Наступает прорезывание швов и при натяжении тканей при закрытии дефектов брюшной стенки и даже при зашивании линейной операционной раны в отсутствие релаксации либо должного обезболивания. Для предотвращения такого прорезывания ассистент должен сближать сшиваемые края тканей либо, если одиночные швы не завязаны, подтягивать их, обеспечивая тем самым минимальное натяжение, приходящееся на каждый завязываемый шов.

Полное поперечное прорезывание тонкого трубчатого органа может наступить при его перевязке (мочеточник, желчный проток, пузырный проток, червеобразный отросток, маточная труба). Нередко при интенсивном недозированном затягивании нитей наступает прорезывание хрупкой ткани паренхиматозных органов.

Серьезные повреждения органа могут наступить, если при перевязке сосуда, впадающего в его стенку, в лигатуру попадает сама стенка. Чаще всего такие повреждения наблюдаются при перевязке коротких артерий желудка в желудочно-селезеночной связке. Дно желудка при этом рвется сразу же, и образующееся отверстие очень быстро увеличивается, особенно при попытке сместить лигатуру.

Меры по предупреждению этих повреждений принимают исходя из механизма их образования.

 Перевязка органа. Случайная перевязка тонких трубчатых органов (мочеточника, желчных протоков, семявыносящего протока и кровеносных сосудов, не подлежащих перевязке) имеет в основном те же причины, что и другие виды их повреждений: нарушенные топографоанатомические соотношения, дистопия, аномалии развития, инфильтрированные и рубцово-измененные ткани. Тем не менее перевязка этих органов имеет и свои причины:

1) орган принимают за кровеносный сосуд, подлежащий перевязке;

2) при наложении зажима на кровеносный сосуд одновременно захватывают и прилежащий к нему другой сосуд или орган (основной ствол при необходимости перевязки только его ветви, мочеточник при перевязке маточных или прямокишечных артерий и т. п.). Такая перевязка заканчивается обычно пересечением органа;

3) перевязывают "пучок тканей", куда попадает и орган;

4) сильно потягивают за подлежащий удалению орган и при этом за ним подтягиваются органы, не подлежащие перевязке, а лигатура ложится на них (наложение лигатуры на тонкий подвижный и складывающийся вдвое общий желчный проток вместо пузырного протока во время сильной тракции за мобилизованный желчный пузырь при холецистэктомии; перевязка печеночной артерии вместо правой желудочной при резекции желудка и др.).

Для предупреждения перевязки органа ассистент должен знать способствующие этому осложнению причины, а также своевременно обнаружить опасную ситуацию. Особенно опасна слепая перевязка тканей "пучком". Для того чтобы избежать перевязки органа, он должен быть виден и отстранен.

Разрыв органа. Механизм и причины разрыва органов различны. Чаще всего подвергаются разрыву перерастянутые и патологически измененные истонченные стенки полых органов и кист. Разрыв обычно происходит в момент выведения кисты или перерастянутой в связи с непроходимостью кишечной петли. Для предупреждения разрыва бывает целесообразно предварительно пунктировать орган и опорожнить его. Нередко разрыв органа происходит в месте уже намечающейся его перфорации, например при остром холецистите. При травме и непроникающем повреждении полого органа его разрыв может произойти во время ревизии. Разрыв паренхиматозного органа может произойти при разделении сращений между его капсулой и окружающими органами и тканями. При этом вслед за отрывающейся капсулой рвется и паренхима. Обычно это имеет место при разделении таких сращений тупым путем, например при мобилизации селезенки. Отрыв капсулы и разрывы паренхимы возникают также при грубом введении салфеток между органом и брюшной стенкой или диафрагмой при наличии там даже тонких сращений. Неосторожные манипу

ляции с селезеночной ножкой могут привести к натяжению сосудов и разрыву ткани селезенки в ее воротах. Предупреждение таких повреждений заключается только в осторожном обращении с тканями и органами и в обеспечении хирургу хорошей видимости, особенно в поддиафрагмальном пространстве. Известны случаи разрыва прямой кишки при ее выделении в глубине таза, если эта манипуляция происходит не в нужном слое. Разрыв органа может наступить при выполнении каких-либо манипуляций вслепую на ощупь (проведение дренажей и тампонов через контрапертуры в брюшной стенке только под контролем руки либо без контроля; насильственное бужирование или зондирование и т. п.).

Разрыв полого органа может произойти в результате присасывания его стенки к наконечнику аспиратора.

Я однажды наблюдал разрыв неизмененного желудка вследствие перерастяжения его при энергичной вентиляции легких с помощью маски до начала операции.

Разрывы удаляемых органов опасны кровотечением и инфицированием брюшной полости. Разрыв неудаляемого органа всегда является тяжелым осложнением. Вариантом разрыва органа является распад "в руках" удаляемой опухоли.

Знание причин разрывов органов - залог предупреждения этого опасного осложнения.

Отрыв органа. Отрыв органа от его связочного аппарата или сосудистой ножки происходит только вследствие неосторожных действий - при неконтролируемом потягивании. При этом отрыв может быть частичным и полным. При частичном отрыве в первую очередь разрываются сосуды и начинается кровотечение или возникает гематома. Предвестниками такого угрожающего отрыва являются мелкие трещины брюшины, покрывающей брыжейки и связки, и появление точечных экстравазатов. Ассистент должен своевременно заметить эти признаки. Известны случаи отрыва кишки от брыжейки, отрыва почки, селезенки, отрыва желудка от пищевода и др. Для предотвращения отрыва надо не только следить за степенью натяжения органа и наблюдать за его связями, но и не допускать натяжения этих непрочных образований за счет веса самого свободного висящего органа, особенно выведенного за пределы брюшной полости (рис. 41). Так, значительную массу имеют переполненные жидким содержимым петли кишечника при непроходимости, и, будучи звентрированы на брюшную стенку, они могут перекинуться через край раны и оторваться от брыжейки. Ассистент должен обеспечить поддерживание таких петель.

Отрыв органа может произойти вследствие перекручивания мобилизованного органа вокруг оставшейся сосудистой ножки, что приводит к сильному кровотечению. Для предупреждения  такого отрыва ассистент должен обеспечить в ходе мобилизации положение удаляемого органа, близкое к естественному.

 41. Органы, свободно свисающие через край раны (а), могут оторваться, поэтому извлеченные из брюшной полости переполненные петли кишки надо укрывать и поддерживать (б).

 Ожог органа. Термический ожог стенки органа может быть нанесен случайно электрокаутером. Ожог может наступить также при использовании очень горячего раствора для гемостаза. Перед применением для этих целей салфеток, смоченных горячим изотоническим раствором натрия хлорида, надо проверить температуру салфетки тыльной стороной кисти - она не должна обжигать руку. Химический ожог органа может быть следствием применения агрессивных дезинфицирующих средств.

Общие задачи ассистента для предотвращения повреждений органов заключаются в обеспечении хирургу хорошего обзора и в щадящем манипулировании с органами и тканями. Кроме того, ассистент должен своевременно заметить повреждение. Признаком повреждения паренхиматозного органа является кровотечение, признаком повреждения полых органов будут истечение его содержимого и иногда появление специфического запаха. При повреждении кишки слизистая оболочка ее обычно выворачивается наружу.