"АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ" - читать интересную книгу автора (ХАЙ Г. А.)

4.7. НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ ШВОВ

Поскольку соединение органов и тканей при операции производится главным образом путем их сшивания, несостоятельность швов является одним из наиболее грозных осложнений. Причины несостоятельности швов можно разделить на биологические и механические.

 Биологическими причинами являются:

- недостаточное кровоснабжение сшиваемых тканей, приводящее к их некрозу и прорезыванию механически прочного шва;

- биологическая несовместимость шовного материала, влекущая за собой его отторжение;

- низкая регенераторная способность сшиваемых тканей (при анемии, гипопротеинемии), приводящая к тому, что они не срастаются, а швы легко прорезывают эти ткани;

- наложение швов на патологически измененные ткани - в опухолевом или воспалительном инфильтрате, на отечные, склерозированные, рубцово-измененные, кальцинированные ткани и т. п.;

- инфекция, приводящая к "выгнаиванию" швов, образованию лигатурных абсцессов, каналов вдоль нитей и в итоге ведущая к негерметичности шва;

- грубая травма тканей по ходу нити с последующими некрозами, гематомы в области лигатурных каналов.

Следует заметить, что поверхностное воспаление серозных оболочек сшиваемых органов без инфильтрации всей толщи их стенки нередко способствует более быстрому слипанию сшиваемых тканей и не представляет угрозы прорезывания.

Предупреждение биологических причин несостоятельности швов относится к области общей хирургической тактики.

Механические причины находятся всецело в руках хирурга и его ассистентов. К ним относятся (рис. 43):

- использование некачественных, непрочных и рвущихся нитей; обычно нить "на разрыв" проверяет операционная сестра, однако иногда крученая нить разволокняется в ушке хирургической иглы и теряет исходную прочность; своевременно заметить разволокнение или надрывы нити должен ассистент;

- несоответствие прочности и толщины сшиваемых тканей и шовного материала (при прочной ткани и слабой нити шов может порваться, при тонкой ткани и толстой нити ткань может прорезаться);

- несоответствие калибра иглы и калибра нити (толстая игла с тонкой нитью создает в тканях канал, который не выполняется полностью этой нитью, что ведет к негерметичности шва); аналогичную ситуацию, но сопровождающуюся более грубой травмой тканей по ходу лигатурного канала, создает случайно образовавшийся на нити узел; ассистент должен не допускать образования узлов, следя за тем, чтобы нить не была скрученной, а при случайном образовании узла - воспрепятствовать хирургу в проведении (протаскивании) его через ткани;

- первично негерметичный шов возникает также при слабо затянутых швах, особенно непрерывных, при редких стежках непрерывного шва или чрезмерно редких узловых швах; вариантом первично негерметичного шва может оказаться однорядный шов через всю толщу стенки полого органа и широком лигатурном канале; использование атравматических игл в значительной степени уменьшает такую опасность;

- наложение шва либо слишком далеко от края сшиваемых тканей, либо слишком близко к краю. В первом случае страдает питание тканей, во втором - наступает их прорезывание; ассистент должен хорошо осушать сшиваемые поверхности, чтобы хирург не накладывал швы вслепую;

- натяжение сшиваемых тканей практически всегда ведет к прорезыванию швов; степень нагрузки на каждый шов и опасность его прорезывания, при необходимости наложения швов в условиях натяжения, можно уменьшить, накладывая частые узловые швы; при затягивании таких швов хирургом ассистент сближает сшиваемые ткани или органы; целесообразно также осуществлять сближение потягиванием за все наложенные, но не завязанные швы и подавать их хирургу для завязывания по одному; увеличить прочность шва в условиях натяжения можно также, захватывая в него более прочные соседние ткани, в том числе рубцовые; при трудностях наложения шва на рвущуюся тонкую брюшину передней брюшной стенки можно захватывать в шов апоневроз, мышцы; для этого ассистент должен хорошо оттянуть подкожную жировую клетчатку крючками;

- прорезывающий узел; прорезывание тканей самим узлом возникает при слишком тугом затягивании первого его витка;

- "врезание" узла в ткань; завязывая узлы, ассистент должен дозировать свои усилия, сообразуя их с толщиной нити и прочностью тканей;

- слабо завязанный узел не обеспечивает должного прилегания тканей; обычно при натяжении сшиваемых тканей возникают трудности в удержании первого узла от его развязывания расходящимися в стороны тканями; если такой узел завязывает хирург, то ассистент должен зафиксировать первый узел анатомическим пинцетом до завязывания второго узла и осторожно убрать пинцет при его затягивании, при этом надо не нарушить целость нити;

- развязывающийся узел; узел может развязываться, если он недотянут и не обеспечивает необходимого трения; если концы нитей срезаны слишком коротко и они при возникновении нагрузки выскальзывают из-под петли; если сформирован "скользящий" узел, при котором один конец нити свободно выскальзывает из петель; нередко развязываются узлы из набухающего и ослизняющегося материала (кетгут); такие нити нельзя обрезать близко к узлу;

- неравномерно затянутые стежки непрерывного шва приводят к его негерметичности. Непрерывный шов особенно опасен еще и потому, что нарушение целости нити в каком-либо одном участке ведет к ослаблению и негерметичности линии шва на всем протяжении. Роль ассистента при наложении непрерывного шва очень велика. Опасно также из-за угрозы развязывания узла коротко обрезать концы непрерывного шва.

Одним из видов несостоятельности швов является соскальзывание лигатур с тонких трубчатых органов, выводных протоков и кровеносных сосудов. Нередко возникновению такого осложнения способствует повышение давления как в протоках, так и в кровеносных сосудах, развивающееся уже в раннем послеоперационном периоде. Предупреждают такое осложнение правильное завязывание узлов, наложение лигатур на необходимом расстоянии от пересеченных концов протока или сосуда, выбор лигатуры необходимого диаметра, памятуя, что слишком толстая нить не обеспечивает должной степени сдавления перевязываемого тонкого пучка тканей и он может выскользнуть из хорошо затянутого узла. Предупреждает такую опасность и наложение "прошивных" лигатур, особенно при широком просвете сосуда или протока.

Определяя должную степень натяжения швов и узлов, ассистенту следует всегда иметь в виду, что после завершения операции механическая нагрузка на эти швы увеличивается вследствие изменения положения как самих органов, так и тела больного, вследствие восстановления моторики и иных видов жизнедеятельности сшиваемых органов, переполнения полых органов содержимым разного характера, вследствие восстановления мышечной тяги по завершении миорелаксации и т. д. Если уверенно рассчитывать на непосредственную прочность швов в таких условиях не приходится, то предпринимают дополнительные меры их подстраховки путем фиксации сшитых тканей и органов к окружающим тканям или к иным способам их укрепления.

43. Основные механические причины несостоятельности и негерметичности швов.

 а-непрочная или разволоченная нить; 6-слабый шов, наложенный на прочные ткани; в-толстой шов, наложенный на тонкие ткани; г - несоответствие толщины нити диаметру иглы, влекущее за собой образование широкого лигатурного канала в ригидных тканях; л -нарушение питания тканей при сильно затянутом шве, наложенном далеко от края; е-прорезывание сильно затянутого шва. наложенного слишком близко к краю раны; ж - скользящий узел, ведущий к развязыванию шва; з - узел на нити, приводящий к образованию широкого лигатурного канала; и - плохо затянутый непрерывный шов; к - редкие стежки непрерывного шва; л-редкие узловые швы; м - натяжение сшиваемых тканей.