"АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ" - читать интересную книгу автора (ХАЙ Г. А.)

4.11. ОСТАВЛЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ

Практически любая операция на органах брюшной полости или на брюшной стенке сопровождается временным или постоянным оставлением инородных тел в органах и тканях. К таким преднамеренно оставляемым рассасывающимся и нерассасывающимся инородным телам относятся нити (хирургический шовный материал), металлические скобки сшивающих аппаратов, тканевые протезы, различного рода дренажи. Это неизбежное зло является для сегодняшнего уровня хирургии закономерным, хотя и приводит иногда к серьезным осложнениям. В то же время любое непреднамеренное оставление инородных тел при операции, независимо от последствий, традиционно рассматривается в хирургии как чрезвычайное происшествие. Даже зависящие от явных дефектов хирургической техники и тактики тяжелые осложнения с летальным исходом (например, перитонит в связи с несостоятельностью швов анастомоза при ошибочном определении границы резекции нежизнеспособной кишки) при оценке работы хирургической бригады не ставятся в один ряд с оставлением инородного тела, не сопровождающимся осложнениями. Между тем иногда невозможно провести четкую границу между преднамеренным и непреднамеренным оставлением инородного тела, Так, например, чрезмерно длинные концы нитей хирургического узла ("усы"), строго говоря, можно отнести к непреднамеренно оставленному инородному телу, так как данная их длина не вызвана необходимостью. Широко применявшееся ранее и, по-видимому, применяемое и сейчас засыпание в брюшную полость сухого порошка антибиотиков иногда ведет к образованию свободно лежащих конкрементов из кристаллов этого препарата. В том и другом случае никому не приходит в голову предъявить хирургу сколько-нибудь серьезный упрек. В то же время оставшийся в брюшной полости небольшой обломок тонкой хирургической иглы, который хирургу не удалось найти, хотя он и предпринял к этому все доступные ему меры, обломок, не причиняющий больному никакого вреда, но случайно обнаруженный впоследствии при рентгенологическом исследовании, может послужить основанием для серьезного обвинения.

Таким образом, одной из важнейших задач всей хирургической бригады, включая операционную сестру, является обеспечение таких условий, которые исключали бы непреднамеренное оставление любого инородного тела, независимо от возможных последствий.

Последствия оставления инородных тел различны. Инородное тело может не вызвать никаких клинических проявлений и остаться не обнаруженным, но на это, естественно, ориентироваться нельзя. Значительно чаще инородные тела приводят к образованию спаек, воспалительных инфильтратов, абсцессов, они могут вызвать пролежни органов, кровотечение, непроходимость кишечника, перитонит. Исходы этих осложнений предсказать невозможно.

Непреднамеренно оставленные инородные тела можно разделить на 3 группы: 1) попавшие в организм до операции; 2) попавшие во время операции; 3) попавшие после операции. К первой группе относятся инородные тела, попавшие в результате самого патологического процесса или травмы. Это осколки снарядов и мин, пули, обломки других ранящих предметов, занесенные с ними пыжи, обрывки одежды пострадавшего и т. п. Попадает в брюшную полость и содержимое полых органов при их ранении или перфорации-плотные частицы пищи, фруктовые косточки, фекальные массы, конкременты желчных и мочевых путей, гельминты. Родившееся в брюнлгую полость плодное яйцо при трубном аборте, по сути дела, также является инородным телом. Оставление таких инородных тел имеет место в тех случаях, когда они не обнаруживаются в ходе операции. Обеспечение ассистентом возможности тщательного и методичного последовательного осмотра брюшной полости является единственным методом профилактики оставления необнаруженных инородных тел.

К инородным телам, попадающим в брюшную полость, внутренние органы и в ткани брюшной стенки после операции, относятся всевозможные виды дренажей и тампонов, введенных в ходе операции без должных мер предосторожности.

Условия, способствующие оставлению таких инородных тел (рис. 44):

- коротко обрезанные над уровнем кожи тампоны и дренажи;

- отсутствие фиксации или ненадежная фиксация этих предметов к коже;

- разрыв дренажей или тампонов под уровнем кожи. Для предупреждения этих осложнений ассистент должен

соблюдать следующие правила:

- длина наружной части тампонов и дренажей должна быть такой, чтобы их конец выступал над поверхностью кожи при максимальной амплитуде дыхательных экскурсий брюшной стеки и при максимально возможном вздутии живота, а также при любом изменении положения тела больного;

- все дренажи должны быть фиксированы к коже, что предупреждает не только их преждевременное выпадение или случайное извлечение наружу, но и ускользание внутрь; такая фиксация может быть произведена как с помощью специального шва, так и путем подвязывания к концам близлежащего кожного шва; привязывание дренажа должно быть прочным - нить должна слегка врезаться в стенку дренажа и немного суживать его просвет; в отдельных случаях для фиксации дренаж можно прошить;

- при вырезании в дренажной трубке боковых "окон" следует учитывать возможность их разрыва в этом слабом месте. Поперечник такого окна не должен превышать 1 /3 окружности трубки. Перед постановкой трубчатого дренажа, как и марлевого тампона, ассистент должен убедиться в его механической прочности и отсутствии скрытых надрывов. Аналогичные меры следует предпринимать и во время перевязок при смене дренажей и тампонов. Сказанное относится также к дренажам, оставляемым в просвете полых органов или их выводных протоков.

44. Некоторые причины оставления дренажей и тампонов в брюшной полости и меры предупреждения этих осложнений.

 а, б - коротко обрезанные и не фиксированные к коже дренаж и тампон при глубоком входе или при парезе кишечника могут ускользнуть в брюшную полость; в -разрыв резиновой трубки под кожей при большом боковом окне; г - боковое окно не должно превышать 1/3 окружности трубки; д -перед установкой дренажа его надо проверить на прочность; е - дренажи и тампоны надо фиксировать к коже; ж - фиксация должна бытьнадежной.

Инородные тела, попавшие в брюшную полость в ходе операции, называют также забытыми инородными телами. Они тоже имеют различное происхождение.

В брюшную полость может попасть содержимое полых органов-конкременты, гельминты, пищевые массы и др. Для предотвращения оставления таких инородных тел ассистент должен отграничить вскрываемый полый орган большими салфетками так, чтобы его содержимое попадало только на марлю, после чего эти салфетки удаляют вместе с инородными телами, не допуская выпадения их в свободную брюшную полость. Для этого вначале приподнимают края салфетки, и ее содержимое оказывается как бы в мешке. Если конкременты из желчного пузыря или мочевыводящих путей извлекают пинцетом или щипцами, то их надо извлекать по одному; если ложкой, то под нее подкладывают салфетку. Упавшее в брюшную полость инородное тело должно быть немедленно найдено. Откладывать эти поиски нельзя, так как и инородное тело, и органы могут сместиться. Во время поисков упавшего инородного тела отверстие в органе, откуда могут выпадать другие инородные тела, должно быть надежно блокировано. Все извлеченные инородные тела должны быть удалены за пределы раны, чтобы исключить их обратное попадание. Ассистент должен самым внимательным образом следить за характером и числом извлекаемых из просвета внутренних органов инородных тел и за их своевременным удалением за пределы операционного поля. При этом он должен обеспечить хирургу хороший обзор и стабильную ситуацию в ране, не изменяя положения инструментов, салфеток, а осушая рану, не перемещать при этом инородные тела в сторону из поля зрения. Используя для осушения электроотсасыватель, ассистент должен иметь в виду, что инородные тела могут оказаться плотно прижатыми к его наконечнику (могут присосаться к нему), но при перенесении таким образом за пределы операционного поля либо при изменении степени разрежения в аппарате могут вновь упасть в брюшную полость. Для предупреждения такого осложнения при переносе инородного тела, фиксированного к наконечнику аспиратора, следует подложить под него салфетку.

Инородные тела хирургического происхождения. Практически все предметы, имеющие непосредственное отношение к выполнению операции, может постичь печальная судьба "забытого инородного тела". Сюда относятся как целые предметы, так и их части - обрезки нитей, перчаток, дренажей, обломки игл, инструментов. Пожалуй, нет ни одного хирургического инструмента, который когда-то кем-то не был бы оставлен в брюшной полости, начиная от игл и небольших зажимов и кончая такими, как лопатка Ревердена. Особенно легко "теряются" в брюшной полости обломки хирургических игл и сломавшиеся при операции бранши кровоостанавливающего зажима или иглодержателя. Любое повреждение инструмента должно быть немедленно замечено ассистентом и операционной сестрой, и поиски обломка должны быть предприняты незамедтительно.

Особую категорию инородных тел составляют предметы из марли и хирургическое белье. Условиями, способствующими оставлению целого инструмента в брюшной полости, являются перемещение органов, когда он оказывается прикрытым ими, либо укрытие его салфеткой или полотенцем. Оставлению матерчатых изделий способствует пропитывание их кровью или иными жидкостями, что придает им вид окружающих тканей и органов.

Любой инструмент или салфетки, прикрываемые широким зеркалом, могут сместиться, уйти в глубину брюшной полости (замок инструмента может и разомкнуться при этом незаметно) и оказаться в числе "забытых". Очень опасны в этом отношении тупферы - зажим расстегивается, и марлевый шарик или небольшая салфетка остаются в животе.

Одним из видов инородных тел хирургического происхождения, как упоминалось, являются кристаллы лекарственных веществ.

Меры профилактики оставления инородных тел хирургического происхождения общеизвестны. Они заключаются в обязательном подсчете инструментов, салфеток, полотенец перед зашиванием раны брюшной полости. За это несет ответственность вся бригада. Однако и эти меры не избавляют от несчастья, так как подсчет может оказаться ошибочным. Применяют также прошивание салфеток тонкой рент-геноконтрастной нитью, что в необходимых случаях облегчает их обнаружение. Существуют и другие правила, которые необходимо соблюдать ассистенту:

- помнить все инструменты, находящиеся в ране, их расположение, назначение, не прикрывать их марлей, полотенцем, зеркалом, не прятать и не перемещать и при первой возможности напоминать хирургу о необходимости избавиться от них; стремиться все инструменты держать на виду, не оставлять свободно лежащими крючки и зеркала; инструменты, оставляемые в глубине раны на продолжительный срок, помечать марлевой тесьмой, выведенной за пределы раны и фиксированной к белью;

- участвовать вместе с хирургом в подсчете инструментов и салфеток к концу операции;

- замечать повреждения инструментов, скрытые дефекты и надрывы дренажей и тампонов, развернувшиеся марлевые салфетки и шарики;

- использовать в тупфере только один шарик или одну салфетку;

- при использовании больших салфеток не закладывать их в рану полностью, наружные концы фиксировать зажимом; промокшую марлю заменять;

- не использовать при открытом животе малые салфетки и шарики без особой необходимости; брать их у операционной сестры строго по счету;

- помнить перечисленные выше причины оставления инородных тел.

Дополнительной мерой, предупреждающей оставление салфеток, является пришивание к ним длинной тесьмы с металлическим кольцом на конце. Это позволяет поместить в брюшную полость ьсю салфетку, выводя наружу только ее "хвост", что не ограничивает операционное поле и облегчает подсчет и обнаружение салфеток.

Инородные тела случайного происхождения -посторонние предметы. К этой группе инородных тел относятся предметы, которые не используют при операции, но которые принадлежат окружению операционного поля и операционной комнате. В брюшную полость попадают пробки из открываемых флаконов, стекло разбитого шприца, крышки от баночек с гемостатической губкой, стекло разбитой лампы, штукатурка с потолка, мухи и комары, пуговицы с рукавов халата хирурга и ассистента, очки членов хирургической бригады и т. п. Мерами профилактики попадания и оставления таких инородных тел служат общие меры организации и безопасности операционной комнаты и должная осторожность и внимание всего персонала. Ассистент же должен все замечать, в то время как все внимание хирурга сосредоточено только на операции. Общие причины оставления инородных тел:

- дефекты организационного обеспечения операции и работы оперблока;

- невнимательность и рассеянность членов хирургической бригады, несоблюдение ими перечисленных правил;

- спешка и суета при выполнении операции, нервозная психологическая обстановка;

- критические ситуации - кровотечение, остановка сердца, технические аварии (выключение осветителей) и др., вызывающие растерянность, панику, суету, утрату внимания и настороженности;

- несчастья в хирургии - обстоятельства, не относящиеся ни к одной из перечисленных причин.

За оставление инородных тел все члены бригады несут во всех случаях моральную и профессиональную ответственность, а в некоторых случаях (при тяжелых последствиях) - и юридическую.