СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МЗ РФ

Кафедра факультетской терапии
с курсом клинической фармакологии

д.м.н., профессор
Е.М.Идрисова

ПНЕВМОНИИ

этиология, патогенез, клиника и лечение
(учебно-методическое пособие)

Томск – 2004

Содержание:

1. Определение
2. Распространение
3. Классификации
3.1. Классификация пневмоний по Н.С.Молчанову
3.2 Клиническая классификация пневмоний по А.Г.Чучалину
4. Этиология. Патогенез. Патоморфология
4.1. Внебольничные пневмонии
4.2. Госпитальные (нозокомиальные) пневмонии
4.3. Пневмонии на фоне иммунодефицита
4.4. Аспирационные пневмонии
5. Стандарты диагностики больных внебольничными пневмониями
5.1. Клинические критерии
5.2. Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в стационар
5.3. Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии
6. Клинические особенности пневмоний разной этиологии
6.1. Крупозная пневмококковая пневмония
6.2. Первичная (бронхогенная) стафилококковая пневмония
6.3. Септическая стафилококковая пневмония
6.4. Стрептококковая пневмония
6.5. Фридлендеровская пневмония
6.6. Микоплазменная пневмония
6.7. Хламидийная пневмония
6.8. Легионеллёзная пневмония
6.9. Пневмонии, вызванные грамотрицательными микроорганизмами
6.10. Аспирационная пневмония
7. Лечение пневмоний
7.1. Лечебный режим. Лечебное питание
7.2. Антибактериальная терапия
7.2.1. Внебольничные пневмонии
7.2.2. Госпитальные пневмонии
7.2.3. Пневмонии на фоне нейтропении
7.2.4. Аспирационные пневмонии
7.3. Продолжительность антибактериальной терапии
7.4. Ступенчатая антибактериальная терапия пневмоний
8. Схемы эмпирической антибактериальной пневмонии
8.1. Антибактериальная терапия нетяжёлых внебольничных пневмоний у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний
8.2. Антибактериальная терапия нетяжёлых внебольничных пневмоний у пациентов в возрасте старше 60 лет, с сопутствующими заболеваниями
8.3. Антибактериальная терапия тяжёлых внебольничных пневмоний независимо от возраста
8.4. Антибактериальная терапия госпитальных пневмоний в отделениях общего профиля без факторов риска, ранние ВАП в ОИТ (5-7 дней)
8.5. Антибактериальная терапия госпитальных пневмоний в отделениях общего профиля при наличии факторов риска, поздние ВАП в ОИТ (более 5-7 дней)
8.6. Антибактериальная терапия пневмоний на фоне нейтропении
8.7. Аспирационные пневмонии
9. Патогенетическая терапия
10. Дезинтоксикационная терапия
11. Симптоматическое лечение
12. Физиотерапия, ЛФК, дыхательная гимнастика
13. Санаторно-курортное лечение
14. Диспансеризация
Приложения
Список литературы

 1. Определение

Пневмония - острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Из рубрики "пневмония" исключены заболевания, вызываемые физическими (лучевой пневмонит) или химическими ("бензиновая пневмония") факторами, а также имеющие аллергическое (гиперсенситивный пневмонит, "эозинофильная пневмония") или сосудистое (инфаркт легкого на почве тромбоэмболии ветвей легочной артерии) происхождение.

Воспаления легких, вызванные облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм (Ку-риккетсиоз, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.), также исключены из рубрики "пневмония".

2. Распространение

Пневмония остается одним из распространенных заболеваний. Так, в России среднестатистические показатели заболеваемости составляют 10 -15 на 1000 населения. В последние годы в нашей стране отмечается устойчивая тенденция, демонстрирующая увеличение смертности от пневмонии - этот показатель в середине 90-х годов достиг отметки 18/100 000 населения; увеличилась и больничная летальность (до 2,2%). В США ежегодно диагностируется до 4 000 000 случаев заболевания и регистрируется более 60 000 летальных исходов от пневмонии и её осложнений.

3. Классификации

3.1. Классификация пневмоний по Н.С. Молчанову

Этиология: 1. бактериальные

                        2. вирусные

                            3. орнитозные

                                4. риккетсиозные

                                    5. микоплазменные 

                                        6. грибковые

                                            7. смешанные

                                                8. аллергические

                                                    9. неустановленной этиологии

Патогенез: 1. Первичные

                                           2. вторичные

Клинико-морфологическая характеристика:

                                    1. паренхиматозные 

                                       а) крупозные

                                        б) очаговые

                                    2. интерстициальные

Локализация и протяженность:

                                    1. односторонние

                                    2. двусторонние

Тяжесть: 1. крайне тяжёлые

                        2. тяжёлые

                            3. средней тяжести

                                4. лёгкие и абортивные

Течение: 1. острые

                        2. затяжные

  3.2 Клиническая классификация пневмоний по А.Г.Чучалину

1. Пневмония первичная (внебольничная)

2. Пневмония вторичная:

·             госпитальная 

·             аспирационная

3. Пневмония при нарушениях иммунитета

4. Пневмония атипичная

Локализация:

·       односторонняя, 

·       двусторонняя, 

·       верхнедолевая,
среднедолевая,
нижнедолевая 

Степень тяжести:

·         лёгкая,

·         тяжёлая 

Осложнения:

Легочные осложнения:

·        респираторный дистресс-синдром, 

·        абсцедирование, 

·        плеврит, 

·        отёк лёгких 

Внелегочные осложнения:

• инфекционно-токсический шок, 
  

• перикардит, 
  

• инфекционный эндокардит, 
  

• менингит или менингоэнцефалит, 
  

• нефрит, 
  

• миокардит, 
  

• гепатит, 
  

• острое легочное сердце. 
  

Согласно международному консенсусу и Российскому терапевтическому протоколу (приказ Минздрава Российской Федерации № 300, 1998) в классификацию введены дополнительные характаристики пневмоний:

·         Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония. Синонимы: домашняя, амбулаторная. 

·         Госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония. Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная. 

·         Аспирационная пневмония. 

·         Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия). 

При сохраненных разделах классификации по этиологии (пневмококковая, стафилококковая и т.д.), по локализации (доля, сегмент), по осложнениям (плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т. д.).

По тяжести пневмонии делятся на легкие и тяжёлые .

Критерии тяжёлой пневмонии:

А) Общее тяжёлое состояние больного:

·         Цианоз 

·         Спутанное сознание 

·         Гиперпирексия > 39° С 

Б) Дыхательная недостаточность:

·        Одышка > 30 в минуту 

·        РаО₂ < 60 мм рт.ст при спонтанном дыхании
(насыщение < 90%) 

В) Сердечно-сосудистая недостаточность:

·         Тахикардия, не соответствующая степени лихорадки 

·         Артельная гипотония (систолическое АД < 100 мм рт.ст., диастолическое АД < 60 мм рт.ст.) 

Г) Инструментальные и лабораторные данные:

·        Гиперлейкоцитоз (> 25,0´ 10⁹/л) или лейкопения (< 4,0´ 10⁹/л) 

·        Рентгенография: двусторонняя или многодолевая пневмония, плевральный выпот 

·        Повышение уровня азота мочевины более 7,0 мкг/мл 

За рубежом оценка тяжести пневмонии проводится по шкале Fine. (см. табл. 1, 2)

Таблица 1. Балльная система для оценки факторов риска при внебольничной пневмонии

Таблица 2. Категории риска и клинический профиль больных с внебольничной пневмонией в соответствии со шкалой Fine.

Оценка больных с пневмонией по шкале Fine проводится в два этапа. На первом этапе определяют больных с очень низким риском летальности (класс I): возраст больных менее 50 лет, отсутствие жизненно важных нарушений. На втором этапе проводится подсчет суммы баллов на основании данных о возрасте, наличии сопутствующих заболеваний, жизненно важных функциональных нарушениях, а также эпидемиологических, лабораторных, газометрических и рентгенологических данных, выполняется стратификация больных на классы II-IV.

Используя этот алгоритм, можно провести классификацию больных в соответствии с имеющимися факторами риска. Чем больше баллов имеет больной, тем более вероятен плохой прогноз заболевания. Пациенты, относящиеся к I, II, III классам риска, имеют невысокий риск летальности (менее 5%), и могут получать терапию (антибиотики перорально и парентерально) во внебольничных условиях. Пациенты IV и V классов имеют более высокий риск летальности (до 30%), и должны быть доставлены в стационар и получать парентеральную терапию. Больные, относящиеся к V классу, как правило, имеют тяжелую пневмонию и нуждаются в интенсивной терапии.

Пример формулировки диагноза:

Внебольничная (пневмококковая) долевая пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение.

Осложнения: Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсическая почка. Дыхательная недостаточность 2 ст.

4. Этиология. Патогенез. Патоморфология

Пневмонию могут вызвать практически все известные инфекционные агенты, однако на практике подавляющее большинство случаев обусловлены сравнительно ограниченным числом микроорганизмов. 

Выделяют 4 главных механизма развития пневмонии:

·        аспирация секрета ротоглотки;

·        вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

·        гематогенное распространение возбудителя из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);

·        непосредственное распространение инфекции из соседних тканей (например, абсцесс печени) или инфицирование при проникающих ранениях грудной клетки.

Аспирация содержимого ротоглотки является основным механизмом развития пневмонии – как внебольничной, так и госпитальной. 

Основные патогенетические факторы развития пневмонии:

1. Проникновение возбудителей в легочную ткань:

• бронхогенный (аспирация секрета ротоглотки, вдыхание аэрозоля) 
  

• гематогенный 
  

• лимфогенный 
  

• прямое (непосредственное внедрение возбудителя в легочную ткань вследствие интубации трахей или ранения грудной клетки) и смежное распространение из соседних поражённых органов (абсцесс печени). 
  

2. Нарушение рефлекторных защитных механизмов (закрытие надгортанником голосовой щели при глотании, кашлевой рефлекс).

3. Нарушение системы местной бронхопульмональной защиты (возрастание протеолитической активности слюны, которая разрушает фибронектин – гликопротеин, покрывающий поверхность слизистой оболочки, способствующий развитию нормальной грамположительной микрофлоры ротоглотки и препятствующий проникновению аэробных грамотрицательных микробов; тонкий слой слизи на поверхности дыхательных путей, содержащий Ig; мукоцилиарный клиренс; сурфактант). 

4. Развитие локального воспалительного процесса и его распространение по легочной ткани (фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов).

5. Развитие сенсибилизации и иммуновоспалительных реакций.

6. Нарушение в системе микроциркуляции лёгких.

7. Активация перекисного окисления липидов и протеолиза в легочной ткани.

8. Факторы, способствующие развитию пневмонии (иммунодефицитные состояния, вирусные инфекции верхних дыхательных путей, обструкция бронхиального дерева, курение, промышленное загрязнение воздуха, травмы грудной клетки, послеоперационный период, застойная сердечная недостаточность, старость, истощающие заболевания, состояние после стрессов. 

Патоморфология

Морфологический критерий пневмонии – воспаление респираторного отдела лёгких. Поражение бронхов при этом непостоянно, но достаточно характерно. Воспаление носит эксудативный характер и обычно бывает ограничено анатомическими единицами лёгких. Лобарная пневмония – вовлечение целой доли. Когда процесс ограничен альвеолами и смежными с ними бронхами, то это называют бронхопневмонией. Сливную пневмонию (слияние отдельных мелких воспалительных очагов в более крупные) можно не отличить от долевой пневмонии. Полости в лёгких развиваются тогда, когда некротизированный участок легочной ткани сообщается с дыхательными путями, приводя к некротической пневмонии (множественные мелкие полости диаметром до 2 см в одном или нескольких бронхолёгочных сегментах или долях) или к абсцессу лёгкого (одна или несколько полостей диаметром более 2 см). Интерстициальная пневмония характеризуется воспалительной инфильтрацией межуточной ткани лёгких.

4.1. Внебольничные пневмонии

Этиология внебольничных пневмоний непосредственно связана с нормальной микрофлорой «нестерильных» отделов верхних дыхательных путей (полостей рта, носа, рото- и носоглотки). Типичными бактериальными возбудителями пневмоний являются:

Два других частых этиологических агента внебольничных пневмоний отличаются от выше перечисленных микроорганизмов более высокой патогенностью и некоторыми другими биологическими свойствами. Бессимптомная колонизация этими микроорганизмами верхних дыхательных путей маловероятна.

·         Mусорlаsmа рnеumоniaе - микроорганизм лишен внешней мембраны, что обуславливает его природную устойчивость к беталактамным антибиотикам, вызывает внебольничную пневмонию в 20-30% случаев у лиц моложе 35 лет; этиологический "вклад" этого возбудителя у лиц старших возрастных групп оценивается более скромно (1-9%). 

• Сhаmуdiа рnеumоniaе - микроорганизм является исключительно внутриклеточным паразитом, близким по строению к грамотрицательным бактериям; вызывает пневмонию в 2-8% случаев, как правило, нетяжелого течения. В последнее время накапливаются данные о частом выделении этого микроорганизма в ассоциации с другими "легочными" патогенами. 
  

Редкие возбудители внебольничных пневмоний встречаются у лиц старших возрастных групп, с сопутствующими хроническими заболеваниями и другими факторами риска развития пневмоний:

·         Еsсhеriсhia соli, Кlеbsiеllа рnеumоniае (крайне редко другие представители семейства Enterobacteriaceae) - неактуальные возбудители внебольничной пневмонии (< 5%), как правило, у больных с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная, печеночная недостаточность и др.). 

·         Stарhуlососсиs аurеus - неактуальный возбудитель (< 5%), как правило, у больных с известными факторами риска (пожилой возраст, наркомания, хронический гемодиализ, переносимый грипп). 

·         Lеgioпеllа sрр. - грамотрицательные палочки, являющиеся облигатными патогенами, (прежде всего Lеgionеllа рnеumоphila) - нечастый возбудитель внебольничной пневмонии (2-10%);однако легионеллёзная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) по частоте смертельных исходов заболевания. 

Важным представляется разграничение респираторных вирусных инфекций и собственно пневмонии. Респираторные вирусные инфекции и, в первую очередь, эпидемический грипп, безусловно, являются ведущим фактором риска развития пневмонии. Однако вызываемые вирусами изменения в легких называть пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать по клинико-рентгенологическим признакам, поскольку подход к лечению этих двух заболеваний должен быть принципиально различным. С этой точки зрения представляется не вполне удачным широко распространенный термин "вирусно-бактериальная пневмония", поскольку собственно бактериальная пневмония качественно отличается от чаще всего интерстициального вирусного поражения легких.

4.2. Госпитальные (нозокомиальные) пневмонии

К госпитальным пневмониям относятся случаи заболевания, характеризующиеся появлением спустя 48-72 часа после госпитализации нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления в стационар.

К факторам риска колонизации слизистых оболочек верхних дыхательных путей микроорганизмами, нетипичными для этого локуса относятся:

·        тяжесть исходного заболевания;

·        предшествующая антибактериальная терапия или профилактика;

·        характер сопутствующей патологии;

·        специфика лечебного учреждения;

·        длительность пребывания в стационаре;

·        длительное нахождение в отделении интенсивной терапии;

·        пожилой возраст;

·        трахеостомия;

·        антацидная терапия;

·        курение;

·        хирургические вмешательства;

·        уремия.

Для пациентов, находящихся на ИВЛ, добавляются другие факторы риска:

·        длительность ИВЛ;

·        хронические легочные заболевания;

·        подавление сферы сознания за счет заболевания или лекарств;

·        торакальные или абдоминальные операции;

·        назогастральный зонд;

·        бронхоскопия и др.

Этиология "ранних" (до 5 сут.) госпитальных пневмоний, у пациентов, не получавших антибактериальной терапии, скорее всего будет обусловлена нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей, с естественным уровнем антибиотикочувствительности.

При госпитальных пневмониях, развившихся на фоне или после лечения (профилактики) антибиотиками ведущую роль играют следующие патогены:

·         представители семейства Еntеrоbаctеriасеае (прежде всего, Кlеbsiellа и Еntеrоbасtеr sрр.),

·         Рsеudоmопаs spp, 

·         Stарhуlососсиs sрр. 

В значительной части случаев для указанных возбудителей госпитальных пневмоний характерно наличие устойчивости к антибактериальным препаратам различных классов.

Среди нозокомиальных пневмоний особое место занимают вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП) развивающиеся у лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких. Наиболее важными факторами для прогнозирования вероятной этиологии ВАП являются предшествующая антибактериальная терапия и продолжительность механической вентиляции. Так, у больных с "ранней" ВАП (под это определение попадают случаи пневмонии, развившейся при продолжительности искусственной вентиляции менее 5-7 дней), не получавших предшествующей антибактериальной терапии, ведущими этиологическими агентами являются:

·         S.рnеumоniе; 

·         Еntеrоbаctеriасеае sрр.; 

·         Н.influenzае; 

·         S.аurеus. 

Вероятность наличия сложных и высоко эффективных механизмов устойчивости к антибактериальным препаратам у этих микроорганизмов, как правило, не высока.

В этиологии "поздних" ВАП ведущую роль играют:

·         Р.аeruginosа; 

·         Еntеrоbасtеriасеае sрр.; 

·         Асinеtоbасtеr sрр.; 

·         S.аurеus. 

Практически все возбудители "поздних" ВАП обладают сложными и разнообразными механизмами устойчивости к антибактериальным препаратам, поскольку такие пневмонии, как правило, развиваются на фоне длительной и интенсивной антибактериальной терапии (или профилактики). 

4.3. Пневмонии на фоне иммунодефицита

Для пневмонии у лиц с тяжелыми иммунологическими нарушениями характерно участие цитомегаловирусной инфекции, Рnеumосуstis carinii, патогенных грибов, микобактерий туберкулеза наряду с прочими микроорганизмами, встречающимися при пневмониях других рубрик.

4.4. Аспирационные пневмонии

Для этиологии аспирационных пневмоний (как внебольничных, так и госпитальных) характерно участие неклостридиальных облигатных анаэробов в чистом виде или в сочетании с аэробной грамотрицательной микрофлорой. Эти микроорганизмы вызывают, как правило, тяжелую и рано возникающую деструкцию легочной ткани (абсцесс, гангренозный абсцесс). 

5. Стандарты диагностики больных внебольничными пневмониями

5.1. Клинические критерии:

Жалобы:

• местные симптомы: кашель сухой или с мокротой (кровохарканье), боль в грудной клетке; 
  

• общие симптомы: лихорадка выше 38° С, интоксикация. 
  

Физикальные данные:

• притупление перкуторного звука, 
  

• усиление голосового дрожания, 
  

• крепитации, 
  

• мелкопузырчатые хрипы. 
  

Объективные критерии:

• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов); 
  

• микробиологическое исследование: 
  

• окраска мазка по Грамму; посев мокроты с количественным определением КОЕ/МЛ и чувствительности к антибиотикам; 
  

•   клинический анализ крови. 
  

Дополнительные объективные критерии

Рентгенография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование, при неэффективности адекватной антибактериальной терапии).

Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микробиологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфецию, СПИД.

Серологическое исследование (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у стариков.

Биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета.

Цито- и гистологическое исследование в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом. 

Бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в т.ч. и при аспирации у больных с потерей сознания, проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа.

Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит.

Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография при подозрении на ТЭЛА.

Дополнительные методы в основном проводятся в стационаре, куда больной госпитализируется (см. показания) по тяжести состояния и/или нетипичном течении заболевания, требующего проведения диагностического поиска.

5.2. Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в стационар:

Возраст старше 70 лет.

·         Сопутствующие хронические заболевания:

·        хроническая обструктивная болезнь легких; 

·        застойная сердечная недостаточность; 

·        хронические гепатиты; 

·        хронические нефриты; 

·        сахарный диабет; 

·        алкоголизм и токсикомания; 

·        иммунодефициты (включая ВИЧ). 

·         Неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней.·         Спутанность или снижение сознания.

·         Возможная аспирация.

·         Число дыханий более 30 в минуту.

·         Нестабильная гемодинамика.

·         Септический шок.

·         Инфекционные метастазы.

·         Многодолевое поражение.

·         Экссудативный плеврит.

·         Абсцедирование.

·         Лейкопения менее 4,0х10⁹/л или лейкоцитоз более 25,0х10⁹/л.

·         Анемия – гемоглобин менее 90 г/л.

·         Почечная недостаточность – мочевина более 7 ммоль/л.

·         Социальные показания.

5.3. Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии:

Дыхательная недостаточность:

o        Р кислорода < 50; 

o        признаки утомления диафрагмы; 

o        необходимость в механической вентиляции. 

Недостаточность кровообращения:

·         шок – систолическое АД < 90 мм рт. ст., диастолическое < 60 мм рт.ст.;

·         необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа;

·         диурез < 100 мл/ч;

·         острая почечная недостаточность и необходимость диализа;

·         синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;

·         менингит;

·         кома.

6. Клинические особенности пневмоний разной этиологии

6.1. Крупозная пневмококковая пневмония

Острое начало с однократного озноба и высокой лихорадки (до 40° и выше); больной обычно называет «день и час начала заболевания».

Боль на стороне поражения, связанная с актом дыхания.

«Facies pneumonica»: односторонний румянец на стороне поражения, герпетические высыпания на губах, крыльях носа (у 40-50% больных).

Стадии развития пневмонии:

1 стадия – гиперемии, микробного отёка и прилива;

2 стадия – красного опеченения;

3 стадия – серого опеченения;

4 стадия - разрешения. 

Долевой (сегментарный) характер поражения, ограничение зоны воспаления плевральными листками. Рентгенологически – гомогенное, интенсивное затемнение.

Кашель с отделением «ржавой мокроты».

Синдром «конденсации» легочной ткани: усиление голосового дрожания, бронхофонии на стороне поражения, укорочение перкуторного звука и там же изменение характера дыхания и крепитация.

Обнаружение в препаратах мокроты, окрашенных по Граму: Грам(+) ланцетовидных диплококков, образующих короткие цепочки, причем в поле зрения должно выявляться не менее 10 типичных пневмокков (диплококков).

Нарастание титров противопневмококковых АТ в парных сыворотках в начале через 10-14 дней.

Высокий эффект пенициллина.

При очаговой пневмококковой пневмонии воспалительный процесс захватывает дольку или сегмент, характеризуется менее тяжёлым течением, менее демонстративными физикальными данными, отсутствием осложнений, положительным эффектом на препараты пенициллинового ряда.

6.2. Первичная (бронхогенная) стафилококковая пневмония

Возникает на фоне гриппа, тяжёлых заболеваний, операций, муковисцедоза.

Часто отягощённый преморбидный фон.

Тяжёлое, быстро прогрессирующее течение, выраженная интоксикация (может быть молниеносное течение (3-5 суток), "тифоподобное состояние", гипертермия до 40°С, прогрессирующая дыхательная недостаточность, цианоз, апноэ, тахикардия, формирование острого легочного сердца, тотальное поражение лёгких);

Тяжесть состояния с первых часов не соответствует небольшому объёму поражения в начале заболевания. 

Высокая, ремитирующая лихорадка, ознобы. 

Выраженная дыхательная недостаточность (одышка, цианоз) 

Кровохарканье.

Токсическое поражение сердечно-сосудистой системы (глухость сердечных тонов, снижение АД, тахикардия, изменения на ЭКГ – снижение зубца Т, интервала SТ, удлинение электрической систолы желудочков).

Чаще односторонний характер поражения. 

Рентгенологически: множественные негомогенные полиморфные тени, стафилококковые буллы, тонкостенные кисты. 

Окраска по Граму мокроты: Грам(+) кокки в виде гроздей. Посев мокроты – стафилококки.

Частые осложнения: спонтанный пневмоторакс, пиопневмоторакс, эксудативный плеврит, большие абсцессы не характерны.

6.3. Септическая стафилококковая пневмония (вследствие гематогенного заноса инфекции в лёгкие из гнойного очага)

Входные ворота – кожа, женские половые органы, наркомании с внутривенным введением наркотика.

Выраженная тяжесть течения с первых часов болезни.

Дыхательная недостаточность, боль в груди, кровохарканье.

Бурное течение, развивается септическое состояние – потрясающие повторные ознобы, высокая лихорадка, поты, (возможны: тромбофлебиты, поражение суставов, костного мозга, почек, печени).

Быстрая динамика клинических симптомов.

Всегда двусторонний характер поражения.

Рентгенологическая картина: изменчивость картины, многочисленные очаговые и крупные сливные тени полисегментарной локализации, множественные абсцессы в сочетании с буллами.

Возможны: пневмоторакс, легочное кровотечение.

Периферическая кровь: лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость лейкоцитов, анемия, значительное ускорение СОЭ.

Окраска по Граму мокроты: Грам(+) кокки в виде гроздей.

Высевание стафилококка из мокроты, крови, при эмпиеме плевры – из эксудата (отрицательные результаты редко)

6.4. Стрептококковая пневмония

Развитие на фоне (после) стрептококкого фарингита, ангины, скарлатины, хронического бронхита, аденовирусной инфекции, кори, ветряной оспы, коклюша (могут быть эпидемиологические вспышки в коллективах – школы, общежития, казармы).

Острое начало, с интермитирующей лихорадкой, ознобами. 

Кашель со слизистой, слизисто-гнойной мокротой, кровохарканье. 

Скудность изменений при перкуссии и аускультации, так как пнемонические очаги невелики.

Скарлатиноподобная сыпь (чаще у молодых), артралгии.

Рентгенологически: небольшие очаги инфильтрации в нижних и средних отделах лёгких, множество мелких очагов, склонных к слиянию, возможно поражение доли с образованием абсцесса. 

Возможен двусторонний характер поражения лёгких. 

Характерные осложнения: ранние парапневмонический эксудативный плеврит, эмпиема плевры – на 2-5 день болезни у 50-70% больных.

Окраска мокроты по Граму: цепочки Грам(+) кокков.

6.5. Фридлендеровская пневмония (Клебсиелла – пневмония) 

Редко – у исходно здоровых людей, чаще – у ослабленных лиц с иммунодефицитом, при нейтропениях, у страдающих алкоголизмом, сахарным диабетом, хроническими обструктивными заболеваниями лёгких, у грудных детей, стариков, истощённых.

Тяжёлое течение (бурное начало, постоянная или ремитирующая высокая лихорадка, гипотония, адинамия, выраженная интоксикация с поражением ЦНС).

Чаще поражение доли – характерно поражение верхней доли правого лёгкого или 6-й сегмент нижней доли. Ранние очаги отсева в непораженные участки лёгких.

Геморрагический синдром в 30% - симметричные петехиальные высыпания на коже (чаще на ногах) и слизистых оболочках.

Желеобразная липкая, очень вязкая с запахом пригорелого мяса (типа «смородинового или малинового желе») в сочетании с малым количеством хрипов.

Сливной характер поражения, в первые 2 - 4 дня – деструкция легочной ткани (абсцедирование), фибринозный или эксудативный плеврит.

Возможно поражение почек (мочевой синдром), печени (желтуха) и кишечника (тошнота, рвота, понос).

Периферическая кровь: чаще умеренный лейкоцитоз, в 30% случаев – лейкоциты в норме.

Окраска мокроты по Граму: Грам(-) палочки, окружены капсулой.

После «разрешения» пневмонии всегда остаётся пневмофиброз.

6.6. Микоплазменная пневмония

Относят к атипичным пневмониям.

Чаще страдают дети и лица молодого возраста (до 30 лет).

Характерна сезонность заболевания (конец марта, начало апреля), периодичность “вспышек” (раз в 3-4 года).

Эпидемические “вспышки” пневмонии в закрытых коллективах (детские сады, школы, интернаты, казармы).

Постепенное начало болезни с симптомов интоксикации (недомогание, головная боль, боли в мышцах, ознобы, субфебрильная температура) в сочетании с явлениями ринофарингита, трахеобронхита.

Характерен сухой надсадный мучительный приступообразный кашель, затем с 12 -14 дня с вязкой слизисто-гнойной мокротой.

К концу 1-й недели со дня заболевания у половины больных появляется боль в груди на стороне поражения.

Стойкая тахикардия, наклонность к гипотонии.

Скудные физикальные данные, могут не звонкие влажные хрипы при отсутствии укорочения перкуторного звука.

Наличие у части больных внелегочных проявлений: конъюнктивит, шейная, реже генерализованная лимфоаденопатия, может быть менингит, гемолитическая анемия, миокардит, перикардит, гепатит, высыпания на коже туловища, слизистых оболочках и барабанных перепонках в виде красных или фиолетовых пятен, везикулёзной или макулопапулёзной сыпи, увеличение печени и селезёнки.

Периферическая кровь – от умеренного лейкоцитоза до лейкопении, ускорение СОЭ, характерен умеренный ретикулоцитоз, чаще изменения отсутствуют.

Рентгенологически – в начале заболевания характерно одностороннее усиление или обогащение легочного рисунка, в дальнейшем появляется неоднородная и негомогенная, без чётких границ вуалеобразная инфильтрация в виде “облака”, чаще в нижних долях, реже массивная очаговая инфильтрация.

У 10-40% больных имеет место двустороннее поражение лёгких.

Для подтверждения диагноза микоплазменной пневмонии производится:
1) определение АТ к микоплазме в крови с помощью РСК (исследуются парные сыворотки с интервалом в 15 суток) – диагностически значимым является 4-х кратное возрастание титра АТ (не ниже 1:64),
2) обнаружение АГ микоплазмы в мокроте с помощью метода иммунофлюоресценции или иммуноферментного анализа,
3) обнаружение генома микоплазмы (молекул её ДНК) в мокроте с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Микоплазменная пневмония разрешается медленно, иногда выздоровление затягивается на 3-4 месяца.

6.7. Хламидийная пневмония

Относят к атипичным пневмониям.

Эпидемиологический анамнез: профессиональный или бытовой контакт с домашней или дикой птицей (работники птицеферм, голубеводы, птицеводы). При орнитозе инкубационный период 10-14 дней. 

Молодой и средний возраст пациентов (5-52 лет), в первую очередь болеют подростки и молодые взрослые (для Chlamidia pneumonia).

Семейные, групповые вспышки пневмонии.

Острое начало.

Выраженный интоксикационный синдром (головные и мышечные боли, нарушение сна, тошнота, рвота, носовые кровотечения).

При орнитозе как правило отсутствуют симптомы поражения верхнего респираторного тракта, тогда как при пневмонии, вызванной Chlamidia pneumonia характерно першение в горле, упорный надсадный кашель.

Минимальные симптомы поражения нижнего респираторного тракта, очень скудные физикальные признаки поражения лёгких, так как воспаление развивается по интерстициальному типу (на отдельных участках выслушиваются сухие и влажные хрипы, при перкуссии изменения могут отсутствовать).

У 2/3 больных в разгар болезни наблюдается брадикардия, гипотония, увеличение размеров сердца, глухость I тона, на ЭКГ признаки поражения предсердий – снижение вольтажа зубцов Р во всех отведениях и уплощение зубца Т.

Характерно увеличение печени и селезёнки, может быть токсическое поражение почек с явлениями гематурии и протеинурии.

Рентгенологические изменения появляются к 4-5 дню болезни в виде очаговой инфильтрации, могут быть нежные облаковидные инфильтраты, интерстициальные изменения в виде перибронхиальной и периваскулярной тяжистости, держащейся до 3-6 недель, возможен рентгенонегативный вариант.

Периферическая кровь – лейкопения, резкое ускорение СОЭ.

Выявление хламидий в мокроте с использованием иммунофлюоресцентного метода или ПЦР; определение в крови больного нарастания титров АТ к хламидиям с помощью РСК (метод парных сывороток с интервалом 10-12 суток от первого исследования) – диагностическое значение имеют титр 1:16-1:32 и выше или нарастание титров АТ в 4 и более раза.

6.8. Легионеллёзная пневмония

Относят к атипичным пневмониям.

Эпидемиологический анамнез (легионеллы обитают в водной среде): контакт с землёй и водой – земельные работы, строительство, открытые водоёмы, бассейны, бани, кондиционеры, вентиляция, увлажнители воздух, душевые установки). 

Инкубационный период – от 1,5 до 10 дней.

Продром «вирусного» заболевания: острое начало, лихорадка 39 - 40,5°С, озноб, выраженная интоксикация (головные боли, миалгии, артралгии), возможно развитие инфекционно-токсического шока.

Плевральные боли.

Долевая пневмония, склонность к прогрессированию и билатеральному процессу (классические физикальные данные).

Поражение ЦНС в 50% случаев – от оглушённости, спутанности сознания до очаговой неврологической симптоматики, бред, галюцинации.

Поражение желудочно-кишечного тракта у 10 - 20% больных (тошнота, рвота, диарея).

В 50% случаев - поражение почек от мочевого синдрома (протеинурия, гематурия) до ОПН.

В 30% случаев - поражение печени (гепатомегалия, повышение билирубина, АСТ, АЛТ).

Брадикардия, частота пульса не соответствует высоте лихорадки.

Характерные осложнения: эксудативный плеврит, абсцессы, инфекционно-токсический шок, отёк лёгких, дыхательная недостаточность, спонтанный пневмоторакс.

Периферическая кровь – умеренный лейкоцитоз, абсолютная лимфопения, СОЭ до 60-80 мм/ч;

Гипонатриемия.

Рентгенологическая картина: массивная гомогенная инфильтрация, часто с длительным разрешением до 2 - 3-х месяцев после клинического выздоровления, чаще – поражение нижних долей лёгких. 

Обнаружение легионелл в мокроте методом прямой или непрямой иммунофлюоресценции или с помощью ПЦР; определение АТ к легионеллам в сыворотке больного (в 4 раза рост титра АТ до уровня не менее 1:128 – не ранее, чем через 3-6 недель от начала заболевания); при посеве мокроты (и другой материал) на специальные среды (агар с дрожжевым экстрактом и древесным углём).

Ноттингемские диагностические критерии легионеллёзной пневмонии

В первые 24 часа поступления больного:

Предшествующее заболевание, протекавшее с токсикозом и гипертермией (не менее 39° С в течение 4-5 дней).

Кашель, диарея, нарушение сознания или сочетание этих признаков.

Лимфоцитопения (лимфоцитов менее 10 %) в сочетании с лейкоцитозом (лейкоцитов не менее 15,0х10⁹ /л).

Гипонатриемия (натрия менее 130 ммоль/л).

В последующие 2-4 суток:

Рентгенологическое подтверждение уплотнений в лёгких (несмотря на обычную терапию антибиотиками).

Нарушение функции печени при отсутствии очевидного гепатита – уровень билирубина или аминотрансфераз более чем в 2 раза превышает верхний предел нормы.

Гипоальбуминемия (уровень альбуминов менее 25 г/л).

6.9. Пневмонии, вызванные грамотрицательными микроорганизмами
(Klebsiella spp., Esherichia coli, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa)

• Вторичные по патогенезу, часто госпитальные; имеет место суперинфекция, либо аспирационный механизм 
  

• Предрасполагающие ятрогенные факторы: 
  

·        Длительный прием кортикостероидов, цитостатиков 

·        Нерациональная антибактериальная пневмония 

• Контингент больных с выраженным преморбидным фоном: 
  

·        Пожилой возраст (старше 60 лет)

·        Алкоголики

·        Курильщики

·        Тяжелое течение, выраженная интоксикация 

6.9.1. Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (гемофильная палочка Афанасьева-Пфейпфера)

• Клиническая картина пневмонии не отличается от бактериальных пневмоний другой этиологии 
  

o        Чаще поражаются нижние доли легких 

o        Единичные очаги воспаления в пределах сегмента, тенденция к их слиянию и захвату всей доли 

o        Однако нередкие осложнения в виде плеврита, перикардита, артрита, менингита, сепсиса

·         Высокий лейкоцитоз (до 15х10⁹/л) со сдвигом влево – не более 50% случаев 

·         !!! Всегда поражаются надгортанник, мелкие бронхи и бронхиолы, с картиной ларингобронхита. 

6.9.2. Особенности пневмонии, вызванной Esherichia coli

·         Отягощенный преморбидный фон:

o        Сахарный диабет

o        Алкоголизм

o        Онкозаболевания

o        Почечная недостаточность

o        Ослабленные какими-либо инфекционными процессами

·         Вариабельность клинических проявлений (зависит от реактивности организма)
Постепенное трудно распознаваемое начало при тяжелом основном заболевании
Молниеносные формы (первый синдром – коллапс).

·         Микроскопическое исследование мокроты – большое число грамотрицательных палочек

·         Бактериемия – в 15-20% случаев

·         Высокий лейкоцитоз (до 15х10⁹/л) – в 30% случаев

·         Рентгенограмма – очаги сливной бронхопневмонии, иногда полости абсцесса

Пневмония, вызванная капсульными формами Esherichia coli (с более высокой вирулентностью) по клинике напоминает пневмококковую, однако, как правило поражаются оба легких

6.9.3. Пневмония, вызванная Pseudomonas aeruginosa (синегнойной палочкой)

·         Условно-патогенный микроорганизм, один из частых возбудителей госпитальной пневмонии.

·         Острое начало (высокая температура тела с утренними пиками лихорадки).

·         Быстрое нарастание тяжести состояния (интоксикация, одышка, цианоз, тахикардия).

·         Быстрое появление новых воспалительных очагов, частое абсцедирование и раннее присоединение плеврита (фибринозного или экссудативного)

·         Рентгенологически – очаговые затемнения, часто множественные, склонность к диссеминации; полости с горизонтальным уровнем при абсцедировании

·         Высокие титры антител к синегнойной палочке в крови больного (1:12800 – 1:25000), определяющиеся при помощи РНГА. У здоровых носителей титры 1:40 – 1:160.

·         Высокие титры АТ к экзотоксину А синегнойной палочки в крови больных (1:80 – 1:2500). В сыворотке здоровых людей АТ к экзотоксину А отсутствуют.

6.10. Аспирационная пневмония

Факторы риска (Cassire H.A., Niederman M.S., 1988):

• нарушения сознания
  

• тяжёлые фоновые заболевания 
  

• инсульт 
  

• судороги 
  

• алкоголизм 
  

• дисфагия 
  

• гастроэзофагальный рефлюкс 
  

• состояние после гастроэктомии 
  

• ксеростомия 
  

• зонд для энтерального питания 
  

• болезни зубов и дёсен 
  

  Свойства аспирационного материала:  

• pH материала < 2,5 
  

• крупные частицы в аспирате 
  

• объем аспирата > 25 мл 
  

• гипертонический раствор 
  

• высокая бактериальная контаминация 
  

Возбудители аспирационных пневмоний:

Анаэробные бактерии:

·        Prevotella malanogenica 

·        Porphyromonas spp 

·        Fusobacterium nucleatum 

·        Fusobacterium necrophorum 

·        Bacteroides spp (B.buccae, B.oris, B.oralis) 

·        Veilonella parvula 

·        Streptococcus intermedius 

Аэробные бактерии:

·        Staphylococcus aureus 

·        Streptococcus pyogenes 

·        Streptococcus viridans 

·        Haemophilus influenzae (тип B) 

·        Eikenella corrodens 

·        Klebsiella pneumoniae 

·        Escherichia coli 

·        Pseudomonas aeruginosa 

·        Enterobacter cloacae 

·        Proteus mirabilis 

Факторы риска колонизации Грам(-) микроорганизмами

• кома 
  

• снижение питательного статуса 
  

• интубация трахеи 
  

• оперативное вмешательство 
  

• сахарный диабет 
  

• почечная недостаточность 
  

• хронические легочные заболевания 
  

• курение 
  

• предшествующее использование антибиотиков 
  

• длительная госпитализация 
  

Клиника аспирационной пневмонии:

Постепенное начало – несколько дней, а иногда и недель, - слабость, субфебрильная лихорадка, кашель, у ряда больных – снижение веса, анемия (кроме - Fusobacterium necrophorum) 

Документированная аспирация мокроты или факторы предрасполагающие к развитию аспирации.

Отсутствие ознобов. 

Зловонный запах мокроты, плевральной жидкости.

Зависимые сегменты пневмонии: справа в нижней доле, в верхних сегментах нижних долей и задних сегментах верхних долей.

Некротизирующая пневмония, абсцессы, эмпиема.

Наличие газа над экссудатом в плевральной полости.

Возможна красная флюоресценция мокроты или плевральной жидкости в ультрафиолетовом свете (инфекция Porphyromonas);

Отсутствие роста микроорганизмов в аэробных условиях.

7. Лечение пневмоний

Принципы лечения пневмонии:

·              Лечебный режим.

·              Лечебное питание.

·              Этиотропная терапия – антибактериальная терапия.

·              Патогенетическая терапия. 

·              Дезинтоксикационная терапия. 

·              Симптоматическая терапия. 

·              Физиотерапия, ЛФК, массаж. 

·              Диспансеризация. 

·              Санаторно-курортное лечение. 

7.1. Лечебный режим. Лечебное питание.

Постельный режим должен соблюдаться в течение всего лихорадящего периода и интоксикации, а также до ликвидации осложнений. Через 3 дня после нормализации температуры тела и исчезновения интоксикации следует назначить полупостельный и затем палатный режим. Критерии госпитализации представлены выше.

В остром лихорадочном периоде болезни при отсутствии симптомов недостаточности кровообращения следует рекомендовать больному употреблять около 2,5 – 3 л жидкости (минеральную воду, фруктовые соки, кипяченую воду и т.д.). В первые дни диета состоит из разнообразных, легко усваивающихся продуктов, компотов, фруктов.

В дальнейшем назначается диета, обеспечивающая достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, т.е. столы № 15 или 10.

Курение и алкоголь запрещены.

7.2. Антибактериальная терапия

Диагноз пневмонии является безусловным показанием для назначения антибактериальной терапии. Из практических соображений необходимо различать эмпирическую терапию пневмоний (при неизвестной этиологии) и терапию пневмоний известной этиологии.

Антибактериальная терапия пневмоний известной этиологии

Средства выбора для лечения пневмоний известной этиологии представлены в табл. 3, их дозировки – в табл. 4.

Таблица 3. Препараты выбора для лечения пневмоний известной этиологии

Примечание: ^1-22 - соответствуют п№ групп антибактериальных препаратов в таб. 4

Таблица 4. Дозы антибактериальных препаратов и кратность их введения при лечении пневмонии у взрослых

Примечание: при наличии у пациентов почечной недостаточности дозы препаратов необходимо коррегировать в соответствии с инструкциями по применению.

В качестве препаратов выбора указаны препараты, предназначенные как для орального, так и для парентерального применения выбор пути введения определяется тяжестью пневмонии. В амбулаторной практике предпочтение следует отдавать назначению антибактериальных препаратов внутрь.

S.рnеumоniае. Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных чувствительными штаммами, являются бензилпенициллин и аминопенциллины. По фармакокинетическим характеристикам амоксициллин предпочтительнее ампициллина. Беталактамные антибиотики других групп по уровню антипневмококковой активности не превосходят указанные препараты, а некоторые цефалоспорины (цефтазидим, цефтибутен) им явно уступают.

Высокой антипневмококковой активностью и клинической эффективностью при пневмококковых пневмониях обладают макролидные и линкозамидные антибиотики. Однако устойчивость к ним часто ассоциируется с устойчивостью к пенициллину. Между 14-ти и 15-членными макролидами наблюдают полную перекрестную резистентность, при этом часть штаммов может сохранять чувствительность к 16-членным макролидам (спирамицин) и линкозамидам. Макролидные антибиотики следует рассматривать как препараты выбора при непереносимости беталактамных антибиотиков.

Зарегистрированные в России фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин) характеризуются незначительной активностью в отношении пневмококков, их значение в лечении пневмококковых пневмоний ограничено. Аминогликозидные антибиотики в отношении пневмококков неактивны.

H.influепzае. Средством выбора для лечения пневмоний, вызванных Н.influenzae, являются аминопенициллины (амоксициллин при приеме внутрь предпочтительнее ампициллина, так как в 2 раза лучше всасывается из желудочно-кишечного тракта). Основным механизмом устойчивости Н.influenzae к беталактамным антибиотикам является продукция беталактамаз широкого спектра (типа ТЕМ-1), частота распространения этих ферментов может превосходить 30%. Указанные ферменты способны разрушать природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения, частично цефаклор. Активность ферментов полностью подавляется ингибиторами беталактамаз.

Н.influenzae, продуцирующими беталактамазы являются «защищенные» аминопенциллины и цефалоспорины II поколения. Данных о более высокой клинической эффективности цефалоспоринов III-IV поколений, карбапенемов нет. Следует иметь в виду, цефалоспорины I поколения не активны в отношении Н.influenzae.

Высокоактивны в отношении Н.influenzae фторхинолоны, устойчивость к ним встречается крайне редко.

Макролидные антибиотики обладают незначительной, но клинически значимой активностью.

M.cаtаrrhаlis. Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных М. саtаrrhalis, являются аминопенициллины. Однако более 80-90% штаммов продуцируют беталактамазы, разрушающие их.

Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных штаммами М. саtаrrhalis, не продуцирующими беталактамазы, являются природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения. 

Активность беталактамаз полностью подавляется ингибиторами, поэтому, средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных штаммами М.саtаrrhalis, продуцирующими беталактамазы, являются «защищенные» аминопенциллины и цефалоспорины II поколения. Данных о более высокой клинической эффективности цефалоспоринов III-IV поколений, карбапенемов нет.

Высокоактивны и клинически эффективны фторхинолоны, определенную активность проявляют макролидные антибиотики.

S.аurеus. Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных штаммами S.аurеus с естественным уровнем чувствительности, являются природные пенициллины и аминопенициллины. 

Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных штаммами S.аurеus. продуцирующими беталактамазы, являются оксациллин, «защищенные» аминопенициллины, цефалоспорины I - II поколений. Антистафилококковая активность практически отсутствует у пероральных цефалоспоринов III поколения (цефиксима и цефтибутена).

Метициллинрезистентные штаммы S.аurеus, в отношении которых все беталактамные антибиотики клинически неэффективны, до недавнего времени встречались только в госпитальных условиях. Однако в последнее время появились сообщения об их выделении при внебольничных пневмониях. Средством выбора для лечения пневмоний, вызванных метициллинрезистентными штаммами S.аurеus, является ванкомицин. Часто активность в отношении метициллинрезистентных стафилококков сохраняет фузидиевая кислота, несколько реже рифампицин и ко-тримоксазол, однако клинические данные об эффективности перечисленных препаратов ограничены. Поскольку стафилококковые пневмонии протекают достаточно тяжело, целесообразна длительная парентеральная терапия.

М.рnеumоniае. Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных М.рnеumоniае, являются макролиды и тетрациклины (доксициклин).

Определенной активностью обладают фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).

С.рnеumоniае. Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных С.рnеumоniае, являются макролидные антибиотики и тетрациклины (доксициклин).

Определенной активностью обладают фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).

Lеgionеllа sрр. Средством выбора для лечения легионеллезной пневмонии является эритромицин, по всей вероятности, равными по эффективности могут быть и другие макролиды, однако клинические наблюдения по их применению ограничены. Legionella spp. высокочувствительны in vitro к рифампицину. Имеются данные, обосновывающие включение этого антибиотика в терапию легионеллёзной пневмонии в комбинации с макролидами.

Высокоактивны и клинически эффективны фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).

Еntеrоbасtеriасеае sрр. При внебольничных пневмониях представители семейства Entеrobасtеriасеае sрр. (чаще всего Е.соli, Klеbsiеllа sрр.) играют существенную этиологическую роль лишь у некоторых категорий больных. Максимально широким спектром характеризуются цефалоспорины III поколения (цефотаксим - Цефабол® ). Перечисленные факты обосновывают признание цефалоспоринов III поколения (цефотаксим - Цефабол® ) препаратами выбора для лечения внебольничных пневмоний, вызванных Еntеrоbасtеriасеае sрр.

Для госпитальных пневмоний характерно значительное разнообразие этиологической структуры и механизмов резистентности возбудителей. В настоящее время нет ни одной группы антибиотиков, к которым не была бы описана устойчивость среди представителей Еntеrоbасtеriасеае sрр. Для энтеробактерий характерна высокая частота ассоциированной устойчивости к препаратам нескольких классов. Указанные факты не позволяют рекомендовать средства для лечения госпитальных пневмоний, вызванных микроорганизмами этой группы, без предварительной оценки их чувствительности.

Р.аеruginоsа. В качестве одной из самых распространенных схем терапии синегнойных пневмоний, вызванных штаммами без приобретенных механизмов резистентности, можно рассматривать комбинацию цефтазидима (Вицефа®) и тобрамицина.

Однако поскольку в реальных условиях среди госпитальных штаммов высока частота различных механизмов приобретенной резистентности и их комбинаций, то рекомендовать средства для лечения госпитальных пневмоний, вызванных Р.аеruginоsа. без предварительной оценки их чувствительности не представляется возможным. Наибольшая частота распространения резистентности среди Р.аеruginоsа характерна для гентамицина, что резко снижает его клиническую значимость.

Другие неферментирующие микроорганизмы. К неферментирующим микроорганизмам кроме Pseudomonas spp. относятся Acinetobacter spp., Chriseobacterium (Flavobactenum) meningosepticum, Stenotrophomonas maltophilia и некоторые другие. Перечисленные микроорганизмы являются достаточно редкими даже в госпитальных условиях, они отличаются своеобразными спектрами природной чувствительности. Средствами выбора для лечения инфекций, вызванных Acinetobacter spp. являются карбапенемы; С.meningosepticum. - ванкомицин; Stenotrophomonas maltophilia — ко-тримоксазол.

Эмпирическая терапия пневмоний

Планирование эмпирической терапии основывается на вероятной этиологии пневмонии и данных об эффективности тех или иных препаратов при пневмонии известной этиологии, подтвержденной в контролируемых клинических исследованиях. На практике терапия практически всегда является эмпирической. Рекомендации по эмпирической терапии пневмоний, рекомендованные МЗ РФ, представлены в табл. 5

Таблица 5. Антибактериальная терапия пневмоний

            7.2.1. Внебольничные пневмонии

Внебольничные пневмонии разделены на три подгруппы в зависимости от особенностей пациентов.

В первую подгруппу включены пациенты в возрасте до 60 лет с нетяжелыми пневмониями. У этой категории больных высокий клинический эффект может быть получен при пероральном приеме антибактериальных препаратов. В качестве средств выбора рекомендуются больным моложе 35 лет – макролиды, в возрасте 35-60 лет - аминопенициллины.

Во вторую подгруппу включены пожилые пациенты (60 лет и старше) и/или больные со следующими сопутствующими заболеваниями: сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени различной этиологии, госпитализация в течение последнего года по поводу пневмонии, подозрение на аспирацию, психические заболевания, состояние после спленэктомии, хронический алкоголизм, сниженное питание,

У пациентов этой группы высокий эффект также может быть получен при амбулаторном лечении пероральными антибиотиками.

У пожилых людей и больных с сопутствующими заболеваниями в этиологии пневмонии возрастает роль грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами устойчивости), поэтому средствами выбора считают защищенные аминопенициллины. У пациентов данной категории целесообразно проводить комбинированную терапию бета-лактамами и макролидами.

В третью группу включены пациенты с тяжелой пневмонией независимо от возраста. Лечение таких пациентов необходимо проводить в стационаре.

При тяжелых внебольничных пневмониях средствами выбора являются парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим - Цефабол®  в максимальных дозах) в комбинации с парентеральными макролидами. Такая комбинация оказывает действие практически на весь спектр потенциальных возбудителей пневмоний (как типичных, так и атипичных). 

При поступлении больного с тяжелой пневмонией в приемном или лечебно-диагностическом отделении до начала антибиотикотерапии необходимо произвести (1) забор крови для выделения гемокультуры (как аэробов, так и анаэробов) и (2) забор мокроты для бактериологического исследования .

        7.2.2. Госпитальные (нозокомиальные) пневмонии

В силу разнообразия этиологии госпитальных пневмоний после установления клинического диагноза необходимо как можно быстрее принять меры по микробиологической диагностике: (1) посевы крови для получения гемокультуры; (2) у больных, находящихся на искусственной вентиляции, материал для исследования следует получать при бронхоскопии (при бронхо-альвеолярном лаваже или с помощью защищенных клеток); (3) при естественном дыхании микробиологическое исследование мокроты; может быть показано получение материала инвазивными методами.

Госпитальные пневмонии разделены на 2 подгруппы.

Пневмонии, развившиеся у пациентов в отделениях общего профиля без факторов риска (предшествующей антибактериальной пневмонии или профилактики), или ВАП, развившиеся в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Средствами выбора эмпирической терапии, до установления этиологического диагноза, могут быть парэнтеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим - Цефабол®) в максимальных дозах. В качестве альтернативы следует рассматривать фторхинолоны (ципрофлоксацин).

Поздние ВАП в отделениях интенсивной терапии или пневмонии у пациентов в отделениях общего профиля при наличии факторов риска (предшествующей антибиотикотерапии или профилактики). У таких пациентов высока вероятность обнаружения псевдомонад и других «неферментирующих» микроорганизмов. Антибиотик выбора – ципрофлоксацин.

7.2.3. Пневмонии на фоне нейтропении

К тяжелым дефектам иммунитета, кроме нейтропении, относятся дефекты функции Т-лимфоцитов (на фоне ВИЧ-инфекции) и изолированная гипогаммаглобулинемия (дефицит В-лимфоцитов). Эмпирическая терапия пневмоний, развивающихся в двух последних ситуациях, имеет определенные особенности и далее не рассматривается.

Пневмония на фоне нейтропении (число нейтрофилов <500 в мм³) практически всегда является госпитальной. Различают транзиторную и продолжительную (более 7 дней) нейтропении.

Нейтропения встречается у:

больных опухолями крови и солидными опухолями, получавших цитотоксическую терапию;

реципиентов донорских органов, получающих иммуносупрессивную терапию; 

больных, которым длительно проводится иммуносупрессивная терапия (включая кортикостероиды) по различным показаниям.

Отличием пневмоний, развивающихся на фоне нейтропении, от других госпитальных пневмоний является возрастание роли сравнительно малопатогенных микроорганизмов: коагулазонегативных стафилококков, стрептококков группы «viridans», энтерококков, грибов (Candida spp., Aspergillus spp.). Эмпирическая терапия включает фторхинолоны или противогрибковые препараты (ципрофлоксацин или амфотерицин В 0,25 мг/кг/сут). 

7.2.4. Аспирационные пневмонии

Аспирационные пневмонии могут быть как внебольничными, так и госпитальными. Их особенностью является высокая частота обнаружения анаэробной флоры (в том числе в комбинации с другими возбудителями). Эмпирическая терапия зависит от условий возникновения пневмонии (внебольничная или госпитальная) и предполагает использование антибактериальных препаратов с выраженной антианаэробной активностью. Препараты выбора: антибиотики узкого спектра действия – клиндамицин, метронидазол, широкого спектра – амоксиклав. 

7.3. Продолжительность антибактериальной терапии

При неосложненной внебольничной терапии антибактериальная терапия может быть завершена при достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 3-4 дней подряд. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. 

При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии внебольничной пневмонии продолжительность терапии должна составлять 14 дней. При достижении первоначального эффекта замена антибиотика в пределах указанной длительности лечения не целесообразна.

При легионеллёзной пневмонии длительность лечения составляет 21 день. Длительность антибактериальной терапии осложненных внебольничных или госпитальных пневмоний определяется индивидуально.

При наличии апирексии в течение 3-4 дней сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков заболевания не является абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев они исчезают самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии.

Вместе с тем длительно сохраняющаяся клиническая, лабораторная и рентгенологическая симптоматика пневмонии требует исключения локальной бронхиальной обструкции (опухоли), туберкулеза, рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии, застойной сердечной недостаточности, медикаментозной лихорадки и др.

7.4. Ступенчатая антибактериальная терапия пневмоний

Ступенчатая антибактериальная терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов с переходом с парэнтерального на непарэнтеральный (как правило, пероральный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и для приема внутрь) одного и того же антибактериального препарата, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное применение антибактериальных препаратов, близких по микробиологической активности.

Переходить с парентерального на пероральный способ введения антибиотика следует при стабилизации или улучшении клинической картины пневмонии.

Целесообразно ориентироваться на следующие критерии:

·        нормальная температура тела при двух последовательных измерениях с интервалом 8 часов;

·        уменьшение интенсивности кашля;

·        уменьшение объема мокроты;

·        уменьшение одышки;

·        отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном тракте.

На практике переход на пероральный путь применения антибиотика возможен в среднем через 2-3 дня после начала лечения.

8. Схемы эмпирической антибактериальной пневмонии

 8.1. Антибактериальная терапия нетяжёлых внебольничных пневмоний у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний

Возбудители :

S.pneumonia, M.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumonia.

Препараты выбора :

Пероральные антибиотики:

1. Аминопенициллины: 

ампициллин, амоксициллин

0,5–1,0 х 3 раза в день;

2. Макролиды: азитромицин, кларитромицин, мидекамицин 

Альтернативы:

Доксициклин

8.2. Антибактериальная терапия нетяжёлых внебольничных пневмоний у пациентов в возрасте старше 60 лет, с сопутствующими заболеваниями

Возбудители:

S.pneumonia, H.influenzae, 

Enterobacteriaceae, Legionella spp., C.pneumonia.

Препараты выбора:

Пероральные препараты:

защищённые аминопенициллины ± макролиды

(амоксиклав ± мидекамицин)

8.3. Антибактериальная терапия тяжёлых внебольничных пневмоний независимо от возраста

Возбудители:

S.pneumonia, H.influenzae, Enterobacteriaceae, Legionella spp., 

Staphyloc. aureus, C.pneumonia.

Препараты выбора:

Парентерально:

Цефалоспорины III поколения (цефотаксим – Цефабол® )

+ Макролиды (эритромицин в/в)

Альтернативы:

Парентерально: 

Фторхинолоны

(ципрофлоксацин, левофлоксацин)

8.4. Антибактериальная терапия госпитальных пневмоний в отделениях общего профиля без факторов риска, ранние ВАП в ОИТ (5-7 дней)

Возбудители:

S.pneumonia, Enterobacteriaceae, H.influenzae, 

Реже - Staphyloc. aureus, Pseudomonas spp.

  Препараты выбора:

Парентерально:

Цефалоспорины III поколения

(цефотаксим - Цефабол® , цефтриаксон - Цефтриабол® )

  Альтернативы:

Парентерально:

Фторхинолоны (ципрофлоксацин), 

или антипсевдомонадные цефалоспорины III – IV поколений + аминогликозиды

(цефтазидим - Вицеф®  + гентамицин), 

(цефоперазон – Цефоперабол®  + гентамицин),

(цефепим - Максицеф®  + амикацин)

8.5. Антибактериальная терапия госпитальных пневмоний в отделениях общего профиля при наличии факторов риска, поздние ВАП в ОИТ (более 5-7 дней) 

Возбудители:

Enterobacteriaceae (R), Pseudomonas spp (R), 

Staphyloccus aureus (MS/ MR),

Entrrococcus spp

  Препараты выбора:  

Парентерально:

Карбапенемы,

Антипсевдомонадные цефалоспорины III - IV поколения + аминогликозиды

(цефатазидим - Вицеф®  или цефаперазон - Цефоперабол®  + гентамицин)

Антипсевдомонадные пенициллины + Аминогликозиды

(тикарциллин или пиперациллин + гентамицин)

Азтреонам -Азтреабол® + аминогликозиды,

Фторхинолоны 

(ципрофлоксацин, левофлоксацин)

Ванкомицин при Staphyloccus aureus (MS/MR)

8.6. Антибактериальная терапия пневмоний на фоне нейтропении

Возбудители:

Enterobacteriaceae (R), Pseudomonas spp (R), 

Staphyloccus aureus (MR),

Грибковые инфекции

(Candida spp., Aspergilus spp.)

  Препараты выбора:  

Парентерально:

Карбапенемы,

Антипсевдомонадные цефалоспорины III - IV поколения + аминогликозиды

(цефтазидим - Вицеф® или цефоперазон - Цефоперабол® + гентамицин)

Антипсевдомонадные пенициллины + Аминогликозиды

(тикарциллин или пиперациллин + гентамицин)

Азтреонам - Азтреабол®  + аминогликозиды,

Фторхинолоны

(ципрофлоксацин, левофлоксацин,)

Ванкомицин

Амфотерицин, флюканозол (при грибковой инфекции)

8.7. Аспирационные пневмонии 

8.7.1. Внебольничная нетяжёлая 

Препараты выбора:

Перорально: 

Клиндамицин,

Амоксициллин/клавулоновая кислота,

Амоксициллин + метронидазол 

8.7.2. Внебольничная нетяжёлая

Препараты выбора:

Парентерально:

Клиндамицин,

Пенициллин + метронидазол,

Амоксициллин/клавуланат,

Ампициллин/сульбактам,

Тикарциллин/клавуланат,

Пиперациллин/тазобактам

8.7.3. Госпитальные и тяжёлые внебольничные пневмонии

Препараты выбора:

Парентерально:

Ципрофлоксацин + Клиндамицин или метронидазол

Цефалоспорины III - IV поколения + Клиндамицин или метронидазол

Амоксициллин/клавуланат,

Ампициллин/сульбактам,

Тикарциллин/клавуланат,

Пиперациллин/тазобактам

9. Патогенетическая терапия

Восстановление дренажной функции лёгких осуществляется назначением отхаркивающих препаратов. При острых процессах показаны мукорегуляторы (амброксол, бромгексин), и препараты рефлекторного действия содержащие эметины или сапонины (настой термопсиса, мать-и-мачехи, корня алтея и т.д.).

Нормализация тонуса бронхиальной мускулатуры показана только больным с признаками бронхоспазма. Терапия включает назначение бронхолитических средств (препараты теофиллина внутрь, селективные b-адреностимуляторы (беротек, сальбутамол и др.).

Иммуномодулирующая терапия показана при иммунодефицитных состояниях, при пневмонии на фоне лейкоза. Применяют иммунокорригирующие средства (Т-активин, тималин, тимоптин), при гнойных деструктивных пневмониях – иммуноглобулин человеческий.

Витаминотерапия показана только ослабленным больным, лицам старше 60 лет

10. Дезинтоксикационная терапия

Борьба с интоксикацией включает обильное питьё до 2,5 – 3 л в сутки (минеральные воды, соки, клюквенный сок, отвар шиповника, кипячёная вода и т.д.). При наличии клиники сердечной недостаточности количество жидкости не должно превышать 1,5 - 2 л в сутки. У тяжёлых больных возможно применение внутривенного капельного введения гемодеза, изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы.

11. Симптоматическое лечение

Противокашлевые средства показаны в первые дни болезни только при сильном сухом кашле, который мешает спать ночью, и опасен возможностью развития спонтанного пневмоторакса. Назначают наркотические (кодеина фосфат, кодеин, кодтерпин и т.д.) или ненаркотические противокашлевые средства (глауцина гидрохлорид, либексин, тусупрекс). Не следует наркотические средства назначать наркоманам и лицам старше 60 лет, так как данные препараты могут вызвать пристрастие и угнетение дыхательного центра

Жаропонижающие и болеутоляющие средства, противовоспалительные средства назначают при наличии показаний – очень высокая температура тела (39-40° С), выраженные плевральные боли (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, метиндол-ретард и т.д.).

Сердечно-сосудистые средства показаны в период снижения температуры до субфебрильных цифр в связи с высоким риском коллапсов у больных с пневмонией, поскольку возможны летальные исходы на фоне коллапса (камфорное масло, сульфокамфокаин, кордиамин).

Оксигенотерапия может быть применена при дыхательной недостаточности.

12. Физиотерапия, ЛФК, дыхательная гимнастика

В период снижения температуры до субфебрильных цифр возможно применение физиотерапии, ЛФК, дыхательной гимнастики. Диапазон ФТО – процедур включает: соляно-щелочные ингаляции, электрическое поле УВЧ, индуктотермия, сверхвысокочастотное электромагнитное поле (СВЧ-терапия), электрофорез кальция хлорида.

13. Санаторно-курортное лечение

Лиц, перенёсших пневмонию, но страдающих астенизацией, направляют на курорты с горным климатом (Кавказ, Киргизия, Алтай).

14. Диспансеризация

Выделяют 5 групп лиц, подлежащих диспансерному наблюдению:

• практически здоровые; 
  

• «угрожаемые контингенты» (подверженные риску заболевания); 
  

• подверженные частым заболеваниям; 
  

• страдающие хроническими заболеваниями (стадия компенсации); 
  

• страдающие хроническими заболеваниями (стадия декомпенсации), инвалиды.
  

Больных, перенёсших пневмонию и выписанных с клиническим выздоровлением (нормализация рентгенологических и лабораторных данных), относят ко 2-й группе диспансерного учёта в течение 6 месяцев. Показаны осмотры через 1, 3 и через 6 месяцев с проведением анализа крови, исследования крови на С-реактивный белок, сиаловые кислоты, фибриноген. При отсутствии патологических изменений показан перевод в 1-ю группу, при наличии отклонений – наблюдение в течение года и лечение.

Больных с затяжным течением пневмонии или выписанные из стационара с остаточными явлениями в лёгких, увеличенной СОЭ – наблюдают в 3-ей группе в течение года с посещением врача через 1, 3, 6 и 12 месяцев. По показаниям назначают консультации фтизиатра, онколога, проводят комплекс лечебно-профилактических мероприятий. При выздоровлении – переводят в 1-ю группу, при сохранении рентгенологических изменений (усиление легочного рисунка) - во 2-ю.

Приложения

Организация микробиологических исследований и оценка их результатов

Бактериологическое исследование при пневмонии должно быть направлено на выявление основных этиологических агентов (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, аэробные грамотрицательные палочки) в патологическом материале, полученном из очага инфекции. 

Исследованию подлежат (объекты исследования расположены в порядке возрастания диагностической ценности): мокрота, полученная при глубоком откашливании; жидкость, полученная при проведении бронхо-альвеолярного лаважа (БАЛ); содержимое, полученное при бронхоскопии с использованием «защищенных» щеток. Низкую диагностическую ценность имеют результаты исследования транстрахеального аспирата, мазков, полученных из интубационных трубок, зева, через трахеостому.

Исследование мокроты

При сборе и исследовании мокроты путем откашливания необходимо соблюдать следующие правила:

1. мокроту необходимо собирать утром до приема пищи (до начала антибактериальной терапии сбор можно осуществлять в любое время);

2. перед сбором мокроты необходимо тщательно прополоскать рот кипяченой водой;

3. пациента необходимо проинструктировать о необходимости получить содержимое нижних отделов дыхательных путей, но не содержимого рото- или носоглотки; 

4. сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры;

5. пробы мокроты можно хранить при комнатной температуре не более 2 часов.

Диагностическая ценность исследования мокроты может быть оценена как высокая при выявлении в ней потенциального патогена в концентрации более 100000 кое/мл.

Исследование материала, полученного инвазивными методами

Если пригодные для изучения образцы мокроты получить не удается или пневмония принимает тяжелое течение, следует рассмотреть возможность получения материала с помощью инвазивных методов (фибробронхоскопии с мини-БАЛ или «защищенной» биопсией слизистой оболочки). Инвазивные методы абсолютно показаны у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции. Правила транспортировки и хранения материала, полученного инвазивными методами, те же, что и для мокроты.

Результаты исследования признаются диагностически значимыми, если в материале, полученном при БАЛ, концентрация потенциального патогена равна или превышает 10000 кое/мл; в материале, полученном с помощью «защищенных» щеток, концентрация потенциального патогена равна или превышает 1000 кое/мл.

Тяжелое течение или ее предполагаемая «госпитальная» этиология являются показаниями для посева крови на анаэробы и аэробы (по общепринятым методам) с целью получения гемокультуры.

В клинической практике с целью идентификации активного течения хламидийной, микоплазменной и легионеллёзной инфекции обычно используют иммунологические методы, направленные на обнаружение антигенов и специфических антител в крови, БАЛ, моче и др.

 Список литературы:

1. Приказ МЗ РФ № 300 от 18.10.98г. «Стандарты диагностики и лечения пневмоний и обструктивной болезни легких».
   

2. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. «Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых»// Клиническая фармакология и терапия. – Т.8, №1 – 1999.
   

3. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н. «Тяжелая внебольничная пневмония»// Русский медицинский журнал. - Т.9,№5-2001.
   

4. Маринин В.Ф. «Антибактериальная терапия пневмоний в условиях скоропомощной клинической больницы»// Клиническая фармакология и терапия. – Т.10, №2 – 2001.
   

5. Синопальников А.И., Дуганов В.К. «Левофлоксацин: ступенчатая терапия внебольничной пневмонии у взрослых» // Русский медицинский журнал. - Т.9, №15-2001.
   

6. Новиков Ю.К. «Госпитальные пневмонии» // Русский медицинский журнал. - Т.8, №12 - 2001. 
   

7. Fine M.J., Auble T.E., Yealy D.M. et al/ A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. // N Engl J Med 1997; 336: 243-250.
   

К  ОГЛАВЛЕНИЮ

Главная

 Новости

Конференции

Информация для студентов

Статьи, метод.пособия

Разное

Гостевая