"Как избежать врачебных ошибок" - читать интересную книгу автора (Ригельман Ричард К.)

5. Клинический диагноз

После постановки предварительного диагноза и составления списка требующих проверки альтернативных версий, врач должен наконец сформулировать клинический диагноз. В его задачу входит подтвердить или исключить подозреваемую болезнь, рассмотреть в ходе дифференциальной диагностики другие возможные варианты, выбрать между ними и первоначальной версией.

Исследуя альтернативные версии одну за другой, врач опирается на так называемый прием проверки гипотез. Этот эвристический прием основан на том, что результаты проверки служат для подтверждения диагноза, если они положительные, или для его исключения, если они отрицательные. В идеальном случае положительные результаты позволили бы окончательно установить болезнь, а отрицательные — безоговорочно исключить ее. Диагностический тест, дающий такой идеальный результат, называют ломаным стандартом или эталонным тестом! такие тесты существуют для многих болезней. Например, коронарная ангиография используется в таком качестве для подтверждения или исключения ишемической болезни сердца, а биопсия печени или легких — в случае подозрения на цирроз печени или бронхогенный рак. К сожалению, использовать эталонный тест в качестве первичного бывает слишком опасно, дорого и непрактично, поэтому в большинстве случаев применяют менее совершенные методы.

Фактически проверка начинается на самых ранних стадиях диагностического процесса, поскольку является составной частью сбора анамнеза и физикального исследования. В самом деле, сам сбор анамнеза, как уже говорилось, зависит от возникающих у врача подозрений, так что стремление подтвердить или опровергнуть исходную догадку часто определяет и задаваемые вопросы.

Проверка гипотез продолжается в ходе физикального исследования. По сути дела физикальное исследование — это набор диагностических тестов, каждый из которых требует внимания к точности проведения и учета возможных ложноположительных и ложно-отрицательных результатов. Обычная ошибка заключается в игнорировании этого факта и чисто механическом проведении физикального исследования без должного обдумывания каждой его детали. Для того чтобы избежать подобной ошибки, нужно научиться включать данные физикального обследования в процесс диагностического осмысления. Остановимся прежде всего на этом моменте.

Как диагностический тест физикальное исследование имеет важное преимущество по сравнению с другими. Оно позволяет клиницисту непосредственно оценить физический, социальный и психический статус больного. Тяжесть желудочного кровотечения, нарушения интеллекта при болезни Альцгеймера, двигательные нарушения при гемипарезе или параличе лицевого нерва лучше всего определяются именно при физикальном исследовании. Стандартное физикальное исследование может быть дополнено различными физикальными пробами. Например, при подозрении на перитонит врач может проверить, не усиливается ли боль при резком прекращении надавливания на живот. При подозрении на менингит в пользу этой патологии говорит усиление боли при сгибании шеи. Вместе с тем врач должен сознавать ограниченность физикального исследования и стремиться повысить его точность, оценить неизбежную недостаточность информации и интерпретировать результаты с большой осторожностью.

Неумение извлечь максимум из физикального исследования препятствует сбору диагностически ценных данных. Умеренное увеличение селезенки, например, можно обнаружить, только если больной лежит на правом боку. Слабовыраженную желтуху можно заметить только при естественном освещении, а не при свете флуоресцентных ламп смотрового кабинета. Следует также помнить о неизбежной неточности физикального исследования. Некоторые его традиционные составляющие имеют малую диагностическую ценность. Перкуторное определение границ сердца дает весьма слабое представление о его истинных размерах. Баллотирование коленной чашечки — очень неточный метод выявления жидкости в коленном суставе: отсутствие медиальной ямки при осмотре сустава или выдавливание жидкости в сустав — гораздо надежнее.

Конституциональные особенности больного могут влиять на точность получаемых результатов или требовать модификации исследования. Врач не может рассчитывать на обнаружение опухоли брюшной полости или яичников, осматривая больную с ожирением. Иногда физикальное исследование можно для повышения точности слегка модифицировать: например, использовать манжетку большего, чем обычно, размера для измерения артериального давления у тучного человека.

Интерпретируя результаты физикального исследования, клиницист должен учитывать, что относительно часто встречаются варианты нормы, которые легко спутать с патологией. Так, до 5 % здоровых людей имеют зрачки неодинакового размера, причем разница может достигать 2 мм. Реакция зрачков на свет при этом нормальная. Если не распознать такую изменчивость нормы, можно совершить ошибку в случае, например, черепно-мозговой травмы. Вариант нормы, характеризующийся отсутствием углубления диска зрительного нерва и даже слабой нечеткостью контуров диска, можно ошибочно принять за признаки повышенного внутричерепного давления. Однако выявление при этом венозной пульсации позволит отличить данное нормальное состояние от отека диска зрительного нерва.

При интерпретации результатов физикального исследования нужно учитывать множество факторов. Большое значение имеет возраст больного. Например, третий сердечный тон — нормальное явление у детей и молодых людей, но признак патологии у пожилых. Обследуя пожилых людей, мы не удивимся снижению способности слышать высокие звуки, отсутствию голеностопных и брюшных рефлексов или невозможности пальпировать яичники. Очень часто процесс старения сопровождают изменения кожи в виде мелких вишнево-красных ангиом и восковидных поверхностных себорейных кератозов. Аналогичным образом не должны вызывать серьезной тревоги изолированный четвертый сердечный тон или систолический шум при аускультации живота. Правильное проведение физикального исследования и безошибочная интерпретация его результатов наряду с данными анамнеза помогают врачу разумно и только в меру необходимости использовать дорогостоящие и потенциально опасные инструментальные диагностические методы. Рассмотрим теперь принципы, которые позволяют оценить роль тех или иных диагностических тестов, и врачебные ошибки, вытекающие из непонимания этих принципов.

Обычно после сбора анамнеза, проведения физикального исследования, постановки предварительного диагноза и составления списка требующих проверки диагностических версий, врач назначает дополнительные тесты. Процесс назначения диагностических тестов и интерпретации их результатов чреват многими ошибками. Обсудим их источники и пути преодоления.

Назначая тот или иной диагностический тест, врач должен прежде всего дать себе отчет, зачем он нужен. Тест может быть нужен для проверки гипотезы: с целью подтверждения или исключения конкретной болезни. Если для этого существует несколько методов, в том числе инвазивных, то можно применить отдельный неинвазивный тест для выяснения, какой из инвазивных больше подходит для данного случая. Назначают диагностические тесты и при уже подтвержденной болезни, чтобы выработать оптимальную схему лечения, оценить его результаты или выявить побочные эффекты. Неумение назначать тесты обоснованно — одна из самых распространенных ошибок диагностики.

Сначала обсудим ошибки, возникающие при проверке гипотез, т. е. при проведении диагностических тестов с целью подтверждения или исключения болезней в процессе дифференциальной диагностики. Затем обсудим ошибки при назначении диагностических тестов с другими целями.

Назначая диагностический тест для подтверждения или исключения болезни, врач должен заранее оценить вероятность болезни, так называемую априорную вероятность.[12] На первый взгляд это может показаться пустой тратой времени, однако такой подход необходим для правильной интерпретации результатов теста. Сейчас мы увидим почему.

Надежность различных диагностических методов оценивают в специальных научных исследованиях, где изучаемый метод сравнивают с эталонным. В большинстве случаев эти результаты совпадают, будучи истинно-положительными (болезнь есть и тест ее подтверждает) или истинно-отрицательными (болезни нет и тест ее исключает). Однако результаты могут быть и ложно-отрицательными (болезнь есть, но тест ее исключает), и ложно-положительными (болезни нет, но тест ее подтверждает).

Вероятность положительного результата диагностического теста в присутствие болезни называется чувствительностью метода, а вероятность отрицательного результата в отсутствие болезни — его специфичностью.

Представим себе, что врач намерен выяснить, есть ли у больного ишемическая болезнь сердца. Эталонным тестом этом случае служит коронарная ангиография, однако вначале обычно назначают неинвазивную и менее дорогостоящую электрокардиографическую пробу с физической нагрузкой (на велоэргометре или тредмиле). Однако эта проба отнюдь не совершенна: во многих случаях она дает ложно-положительный или ложно-отрицательный результат[13].

Диагностический метод безупречен, если и чувствительность его, и специфичность равны 100 %, но таким свойством обладает только эталонный тест. Если проводится эталонный тест, то априорная вероятность подозреваемой болезни несущественна. Однако таких совершенных методов мало. Чем дальше чувствительность и специфичность метода от 100 %, тем существеннее предварительная информация о больном.

В самом деле, в большинстве случаев, как, например, при использовании упоминавшейся электрокардиографической пробы с физической нагрузкой, решающим фактором для интерпретации результатов диагностического теста будет как можно более точная оценка априорной вероятности, т. е. вероятности наличия данной болезни еще до проведения теста. Откуда берется ее оценка? Из распространенности данной болезни, других ее эпидемиологических характеристик и степени соответствия имеющихся у больного симптомов хрестоматийному описанию болезни.

Мы знаем, что ишемическая болезнь сердца широко распространена: это самая частая причина смерти в США. К факторам, увеличивающим вероятность ее развития, относятся пожилой возраст, повышенный уровень холестерина крови, артериальная гипертония, сахарный диабет, малоподвижный образ жизни, курение. Во всех возрастных группах, кроме старческой, мужчины болеют ишемической болезнью сердца чаще, чем женщины.

Теперь врачу необходимо оценить симптомы конкретного больного и определить, соответствуют ли они клинике ишемической болезни сердца. Допустим, у 20-летней спортсменки с атипичной для ишемической болезни сердца болью в грудной клетке, не подверженной факторам риска ишемической болезни сердца, вероятность болезни очень низка: с достаточной уверенностью можно сказать, что она не превышает 1 %. Напротив, у 60-летнего курильщика с недавно появившейся типичной стенокардией вероятность ишемической болезни сердца очень высока: наверняка — не менее 50 %. Наконец, если 50-летняя курящая женщина, страдающая артериальной гипертонией, предъявляет жалобы на боль в грудной клетке, возникающую без четкой связи с физической нагрузкой, то вероятность ишемической болезни сердца у нее средняя, примерно 10 %.

Таким образом, оценивая априорную вероятность болезни, мы учитываем как ее эпидемиологические характеристики, так и проявления у данного больного. Врачи обычно ограничиваются приблизительной количественной оценкой априорной вероятности, как в рассмотренном выше примере, так как точнее определить ее трудно.

Для иллюстрации сказанного вернемся к трем уже знакомым нам больным, у которых априорная вероятность ишемической болезни сердца составляет 1 %, 50 % и 10 %. Допустим, что электрокардиографическая проба с физической нагрузкой у каждого из них оказалась положительной. Допустим также, что данный метод обладает чувствительностью 90 % и специфичностью 95 %.[14]

Вероятность болезни по результатам проведения теста называется апостериорной вероятностью. Апостериорная вероятность болезни при положительном результате теста это предсказательная ценность положительного теста, которую можно рассчитать следующим образом'.

Априорная вероятность:[15]

Болезнь:1 % Есть Нет 50 % Есть Положительный тест 9 49J Отрицательный тест 1 940.5

Предсказательная ценность положительного теста: 10 990 10 % Есть Нет 90 45 10 SSS LOO 900 500 500 450 25 50 475 9/(9+49J) 90/(90+45) 450/t450+25)

Итак, при положительном результате теста вероятность ишемической болезни сердца у 20-летней спортсменки составила 15 %, у 60-летнего мужчины с болью в грудной клетке при физической нагрузке — 95 %, а у 50-летней женщины с атипичной болью в грудной клетке — 67 %.

Таким образом, апостериорная вероятность болезни сильно зависит от точности оценки априорной вероятности. Поэтому, чтобы успешно использовать положительные результаты пробы для подтверждения диагноза и отрицательные для его исключения, нужно брать в расчет вероятность подозреваемой болезни у обследуемого больного еще до проведения теста.

После проведения диагностического теста возникает целый ряд проблем, касающихся интерпретации его результатов. Чтобы избежать ошибок, нужно уметь:

— в полной мере использовать отрицательные результаты;

— учитывать изменчивость нормы;

— критически оценивать всю сумму доказательств при сопоставлении результатов нескольких тестов.

Как использовать отрицательные результаты в полной мере

Ценность отрицательного результата диагностического теста при проверке гипотезы заключается прежде всего в его способности исключить подозреваемую болезнь. Однако иногда можно использовать отрицательные результаты не только для исключения одной болезни, но и для подтверждения другой. Неполное использование отрицательных результатов может не всем показаться серьезной проблемой; тем не менее это возможный источник ошибок. Проиллюстрируем сказанное на примере нашего старого знакомого, Дж. Уильямса (из гл.1), но сначала немного изменим его анамнез.

Теперь Дж. Уильямсу 60 лет, а боль в эпигастральной области возникает у него без четкой связи с приемом пищи. Это значит, что в списке альтернативных болезней на первые позиции выдвигается рак поджелудочной железы. Что если мы назначили нашему больному рентгенографию верхних отделов желудочно-кишечного тракта и не обнаружили болезни? Это позволило бы исключить язву двенадцатиперстной кишки и рак желудка, но при раке поджелудочной железы, как известно, результаты рентгенографии в большинстве случаев и являются отрицательными. Таким образом, отрицательный результат можно использовать не только для исключения той или иной болезни: одновременно он повышает вероятность другой болезни.

Прием проверки гипотез предполагает, что результаты диагностического теста бывают либо отрицательными, либо положительными. Однако во многих случаях, например при измерении уровня креатинина и холестерина крови, артериального давления или гематокрита, получаемые результаты нельзя считать однозначно положительными или отрицательными. Здесь перед нами целый спектр оттенков неопределенности. Мы пытаемся справиться с ней, устанавливая границы нормы. Обычно эти границы устанавливают таким образом, чтобы в них попали 95 % значений, полученных у практически здоровых людей[16]. Иногда диапазон нормы устанавливают и в более узких пределах.

Диапазон нормы определяют, ориентируясь на контрольную группу, состоящую из практически здоровыхлюдей. Подбор испытуемых нередко диктуется соображениями удобства: часто такую группу составляют студенты-медики или сотрудники лаборатории. Результаты тестирования заносят в таблицу и центральные 95 % полученных значений используют как диапазон нормы. Другими словами, 5 % результатов, полученных у практически здоровых испытуемых, но определению выходят за границы нормы.

Диапазон нормы — это средство несколько произвольной оценки того, какие результаты относить к отрицательным, какие — к положительным. Не вполне четкие критерии нормы служат источником потенциальных ошибок.

1. Значения, выходящие за границы нормы, не обязательно означают патологию, поскольку у 5 % людей из контрольной группы результаты не соответствуют норме по определению. При назначении большого количества тестов, в том числе при автоматизированном обследовании, врачи постоянно сталкиваются с результатами, не укладывающимися в диапазон нормы (по крайней мере в одном из тестов) даже в отсутствие каких бы то ни было симптомов. Можно считать, что частота таких результатов составляет в среднем 1 на 20 тестов.

2. Диапазон нормы получают при исследовании контрольной группы, не представительной для популяции людей, обращающихся за медицинской помощью. Больные могут по многим параметрам отличаться от контрольной группы. Например, норма щелочной фосфатазы крови у взрослых неприменима к детям. Количество гранулоцитов крови у людей белой и черной расы в норме разное. Нормальный уровень креатинина крови существенно выше у молодых мужчин, чем у пожилых женщин. Гематокрит меняется во время беременности. Однако лаборатория не всегда сообщает врачу об этих деталях. Если не проверить, соответствует ли обычный лабораторный диапазон нормы особенностям конкретного больного, можно совершить ошибку при интерпретации результата диагностического теста. 3. Соответствие результатов норме означает только совпадение их со значениями, полученными в контрольной группе. Такое соответствие еще не означает, что результаты у конкретного больного должны быть Именно такими.

Для многих параметров диапазон нормы весьма широк. Так, для креатинина крови он составляет 0,7–1,4 мг%, для мочевой кислоты — 2,5–8,0 мг%, для гематокрита у мужчин — 42-*2 %. Нарушение функции почек или кровопотеря иногда приводят лишь к сдвигу результатов от одной границы диапазона нормы к другой; другими словами, развитие болезни может сопровождаться изменениями в пределах диапазона нормы. В таком случае отрицательные результаты будут ложно-отрицательными: они могут скрывать серьезную патологию.

При сопоставлении результатов нескольких диагностических тестов прием проверки гипотез приносит мало пользы. Когда результаты двух или более тестов положительные, мы, естественно, считаем, что вероятность болезни выше, чем только при одном свидетельстве в ее пользу. Таким образом, мы полагаемся на сумму доказательств. Но это имеет смысл только в том случае, если назначаемые тесты дают независимые доказательства. Чтобы этого добиться, нужно не следовать различные по своей природе феномены. Например, в случае Дж. Уильямса и эндоскопия, и рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта направлены на поиск анатомических признаков болезни. Суммарный результат обоих тестов ненамного значимее, чем результат одного из них. Аналогичным образом, и ультразвуковое исследование, и компьютерная томография органов брюшной полости используется для выявления опухоли поджелудочной железы. Проведение обоих этих тестов мало что добавит к данным одной лишь компьютерной томографии. Сочетание отрицательных результатов двух тестов не поможет уточнить диагноз, но может привести к ошибке, обусловленной переоценкой суммы доказательств.

С другой стороны, нагрузочная электрокардиографическая проба (отражающая электрические процессы сердечной деятельности) и сцинтиграфия миокарда с таллием-201 при нагрузке (позволяющая судить о перфузии миокарда) дают независимую информацию, суммируя которую мы повышаем обоснованность выводов.

Кроме опасности переоценки данных, проведение многочисленных диагностических тестов чревато информационной перегрузкой, хорошо знакомой многим интенсивно практикующим врачам. Избыточный объем данных ослабляет внимание и приводит к игнорированию информации, независимо от ее важности.

При проверке гипотез первый вопрос должен быть: лпочему назначается именно этоттест?¬. Затем нужно как можно точнее оценить априорную вероятность болезни. После проведения теста источником ошибок может стать неполное использование отрицательных результатов, недооценка ограничений, накладываемых самим понятием нормы, переоценка суммы доказательств и, наконец, информационная перегрузка.

Назначение диагностических тестов стало в медицине настолько простым делом, что обычно требует от врача лишь росчерка пера. В результате появился целый ряд поводов для обследования, не связанного напрямую с задачей подтверждения или исключения болезни, но вызванного страхами самого врача. Составляя план обследования, врач нередко успокаивает себя тем, что делает «хоть что-то». Это желание делать «хоть что-то», по видимому, имеет в своей основе четыре причины, внешне безобидных, но чреватых многими врачебными ошибками:

— неспособность ждать;

— стремление получить «исчерпывающую» информацию;

— боязнь судебного иска;

— неумение вовремя остановиться.

Часто время — союзник врача и больного. Самоизлечивающиеся болезни — самая распространенная категория недугов при первичном обращении к врачу. Кроме того, полная клиническая картина во многих случаях развивается лишь со временем. Необходимость быстрого диагностирования зависит, таким образом, от природы болезни и возможных ее последствий, а также от особенностей конкретного больного. Например, степень срочности при повышении температуры тела в течение двух дней гораздо ниже у здорового в иных отношениях молодого человека, чем у больного с протезированным сердечным клапаном. К счастью, врачи интуитивно понимают, что не все проблемы требуют неотложного решения и не всякая отсрочка ведет к катастрофическим последствиям. Иногда преднамеренная задержка даже полезна, поскольку позволяет понаблюдать за больным. Наблюдение, если его использовать оптимальным образом, один из путей превращения времени в своего рода диагностический тест. Оно, например, позволяет установить локализацию боли при подозрении на приступ холецистита или определить ход развития острого лихорадочного состояния. Наблюдение — это не синоним промедления; оно подразумевает активный диагностический поиск. Чтобы наблюдение принесло пользу, нужно заранее представлять себе пути и сроки развития болезни. Ключевые симптомы со временем обычно появляются, а не исчезают.

И врачи, и больные обычно думают, что нужно установить точный диагноз, невзирая на все трудности и риск. Однако на практике добиваться точного диагноза любой ценой бывает и бессмысленно, и неэкономично. В некоторых ситуациях первоначальное лечение не зависит от точного клинического диагноза. Едва ли есть необходимость в немедленном выяснении этиологии воспалительного процесса верхних дыхательных путей, острой диареи или острой боли в спине.

Постановка точного диагноза бывает сопряжена и с неоправданно высоким риском некоторых диагностических тестов. Так, назначая биопсию печении или почек, нужно быть очень уверенным в ее пользе для дальнейшего лечения. Признание того, что причина жалоб непонятна, может оказаться полезнее, чем диагностика любой ценой. Принимая решение о том, стоит ли торопиться, врач должен решить, что он будет делать с точным диагнозом. Перед назначением потенциально опасного теста, необходимо оценить вероятность, последствия и обратимость возможных осложнений. Другими словами, прежде чем встать на путь широкомасштабного обследования, нужно сделать шаг назад и спросить себя, как повлияют его результаты на дальнейшее лечение.

Еще недавно врачи широко пользовались словосочетанием «полное обслевование», оправдывающим проведение множества тестов, осмысленность которых отнюдь не была очевидна. Пока он в больнице…, Как знать заранее?… Заподозрил — проверь!. Эти фразы служили и, возможно, еще служат главной причиной назначения тестов, мало чем помогающих диагностике и лечению, однако существенно увеличивающих счет за медицинские услуги. В эпоху, когда от врачей все больше требуется эффективность, — полное обследование — анахронизм.

Врачи нередко опасаются, что если им не удастся поставить точный диагноз, они могут попасть в трудное положение при возможном судебном расследовании. Здесь корни так называемой оборонительной медицины, подразумевающей назначение диагностических тестов из страха перед отсутствием надежного алиби. Однако тест, назначаемый для подтверждения или исключения маловероятной болезни, может принести больше вреда, чем пользы. Часто в такой ситуации большинство положительных результатов — ложно-положительные, если только чувствительность и специфичность метода не приближаются к 100 % *. Эти ложно-положительные результаты влекут за собой новые небезопасные тесты.

Судебные иски в медицине редко связаны с неназначением того или иного диагностического теста; обычно, по крайней мере в случае врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь, причина иска — в конфликтных взаимоотношениях врача и больного. Существуют более надежные способы избежать судебных исков; этот вопрос обсуждается в гл. 13.

Представим себе тест с 90 % чувствительности и 85 % специфичности. Такие хорошие характеристики диагностического метода — редкость. Вели до проведения теста вероятность болезни составляет 1.0?6,то после получения положительного результата ее вероятность, предсказательная Ценность положительного результата, может быть рассчитана по следующей таблице

Априорная вероятность — 10%

Болезнь есть Болезни нет Положительный тест 90 135 Отрицательный тест 10 765 155' 555'

Таким образом, бальшинство (60 %) положительных результатов — ложно-положительные. Лршс. dam.

Конечно, очень соблазнительно назначить лишний тест «для спокойствия больного», но в такой ситуации даже обыкновенная электрокардиография может дать неожиданный результат и увести мысль врача по ложному и опасному пути. Электрокардиография в покое может, например, создать ложную уверенность, что ишемической болезни сердца у больного нет. Тесты «для спокойствия» следует назначать очень выборочно, поскольку они часто затрудняют лечение. Пристальное врачебное наблюдение обеспечивает спокойствие лучше любых тестов.

Решение о том, что обследование пора кончать, — одно из самых трудных. Принимая такое решение, врач должен спросить себя, могут ли дополнительные данные существенно повлиять на тактику лечения. Вспомним для примера злокачественные новообразования: к лечению приступают обычно только после биопсии. Другими словами, обследование считают неоконченным, пока не исследован образец опухолевой ткани, даже если все прочие данные указывают на рак и степень неопределенности крайне низка. На самом деле лечение в большинстве случаев можно начинать, основываясь только на предварительном диагнозе, а уточнение его отложить до того момента, когда станет ясна реакция больного на лечение; такой диагностический подход называют пороговым. Врачи устанавливают некую пороговую степень уверенности в предварительном диагнозе, позволяющую начать лечение. Для каждой болезни этот порог свой, он зависит от трудности диагностики и опасности неверного лечения. К вопросу о завершении обследования следует подходить рационально: принять соответствующее решение помогает мысль о том, что речь идет лишь о временной передышке — диагноз будет перепроверен в ходе лечения. В какой-то момент — даже когда возможности диагностики еще далеко не исчерпаны — полезно сказать себе: «Пока хватит».

Теперь, поставив клинический диагноз, давайте отступим на шаг и посмотрим, что у нас получилось. От врача ждут названия болезни в соответствии со строгими правилам медицинской науки. Врачу, как правило, не приходится задаваться вопросом, что вообще такое болезнь. Однако в эпоху быстрых перемен стоит задуматься, что же мы понимаем под этим словом, поскольку само определение многих болезней меняется буквально на глазах. Использование новой медицинской техники заставляет пересмотреть, например, пеняим «пролапс митрального клапана» или «аденома гипофиза». Новые знания в области генетики заставляют изменить классификацию одних болезней, в том числе многих злокачественных новообразований, и разделить другие на (угдельные типы, как в случае сахарного диабета. Новые данные о патогенезе СПИДа и лаймской болезни меняют критерии их диагностики.

Чтобы понять, как может изменяться понятие болезни, нужно выяснить, на чем оно вообще строится. Обычно понятие болезнь определяют, используя три различных подхода:

1) сочцок)lt;дlt;gt;¬lt;**?нlt;gt;а1 — нарушение социальной приспособленности;

2) сгеа?мцсстмлл¬кш1 — отклонение от принятой нормы;

3) зональный — нарушение правильного функционирования.

Нарушение социальной приспособленности часто служит исходным пунктом в определении понятия болезни, если это — все, чем мы располагаем. Так, отклонение от принятых общественных норм послужило основанием для отнесения наркомании и алкоголизма к болезням. Несмотря на необходимость такого подхода, следует сознавать и его относительность. Например, социальные нормы XIX века заставляли и мастурбацию рассматривать как болезнь. Аналогичным образом, еще недавно к психической патологии относили все формы гомосексуализма.

Таким образом, определенное состояние может считаться болезненным или нормальным в зависимости от господствующих в обществе ценностей. Когда последние меняются, приходится пересматривать и медицинские критерии.

Часто понятие болезни формируется не на основе мнения общества о том, как должны вести себя люди, а на основе наблюдений за их обычным состоянием. В этом случае патологией будет считаться отклонение от статистически установленной нормы.

Статистический подход можно использовать для выделения группы людей лотличных от прочих¬. Это их отличие позволяет, по крайней мере временно, выделить соответствующую болезнь. Повышение уровня глюкозы крови и снижение гемоглобина использовались для определения понятий сахарного диабета и анемии задолго до выяснения физиологических механизмов этих состояний.

Опасность статистического подхода к определению того или иного состояния как патологии состоит в том, что взятый за основу уровень иногда бывает слишком высоким или слишком низким: так, можно счесть некоторые симптомы (типа кашля курильщиков) обычными и безобидными. В последнее время изменились представления об опасности артериальной гипертонии и гиперхолестеринемии: выяснилось, что эти состояния ответственны за сердечно-сосудистые заболевания у более чем 5 % населения. Согласно статистическому подходу, состояние, обычное для людей без явных функциональных нарушений, является желательным.

Этот подход находит свое выражение в использовании врачами «диапазона нормы».

По мере совершенствования медицинской техники обнаруживается все больше людей с такими отклонениями, как, скажем, атрофия коры головного мозга, доброкачественные образования почек без признаков роста или пролапс мигрольного клапана. Больны ли эти люди? Необязательно, хотя бывает соблазнительно констатировать болезнь еще до проведения тщательного обследования. Важно, однако, помнить, что навешивание ярлыка болезни, например в случае атрофии коры головного мозга, чревато для человека тяжелыми социальными последствиями. Стоимость лечения доброкачественных образований в почках может быть высока. Небезопасна и массовая профилактика бактериального эндокардита антибиотиками при пролапсе митрального клапана. Статистический подход к определению болезни, как и социокультурный, весьма далек от идеала.

Самый распространенный способ выявления болезни это обнаружение отклонений от правильного функционирования того или иного органа или системы организма; такие отклонения считают симптомами болезни. Однако сейчас мы все чаще пытаемся выявить болезнь еще до появления явных симптомов. Для успеха таких попыток необходимо накопить достаточно знаний как о проявлениях патологического процесса, так и о показателях нормального функционирования. Все чаще болезнь выявляют с помощью диагностических тестов, позволяющих, как считается, предсказать прогрессирование болезни, если не будет проведено соответствующее лечение. Так, повышение уровня пролактина или тиреотропного гормона считается болезнью даже в отсутствие иных симптомов.

Болезни подразделяют на отдельные типы, которые со временем могут приобретать статус самостоятельных нозологических форм: чаще всего это происходит, когда отдельные типы болезни различаются по прогнозу и лечению. Такую эволюцию демонстрирует пример сахарного диабета: многие его рассматривают как единую болезнь, характеризующуюся повышением уровня глюкозы в крови, и применяют, таким образом, статистический подход. Открытие глюкозоилированного гемоглобина позволило использовать иные критерии и диагностировать сахарный диабет задолго до появления жалоб и осложнений. Кроме того, болезнь подразделили на три типа: инсулинозависимый сахарный диабет (тип 1), инсулинонезависимый (тип 11) и выделенный позднее тип III, который ассоциируется по крайней мере с 60 генетическими синдромами[17]. По мере изучения диабета эти типы продолжают подразделять на более мелкие. Раскрытие механизмов патогенеза помогает конкретизировать понятие болезни и тем самым повышает надежность прогноза и лечения. На сегодняшний день ясно: содержание термина «сахарный диабет» продолжает меняться.

Теперь, поставив клинический диагноз и обсудив само понятие болезни, обратимся к анализу причинно-следственных отношений — последнему этапу диагностики.