"Как избежать врачебных ошибок" - читать интересную книгу автора (Ригельман Ричард К.)

6. Причинно следственные отношения

С ростом технической оснащенности медицины выявить болезнь становится все проще. Сделав это, врач может чувствовать удовлетворение хорошо потрудившегося человека. Однако выявление болезни и диагностика — не одно и то же. Для диагностики обычно требуется несколько больше усилий. В некоторых случаях, например при беременности, диагностика вообще не означает выявления болезни, если понимать под последней отклонение от нормального функционирования. В процессе диагностики находят применение наши знания о патофизиологических механизмах болезней. Диагностика помогает понять, что происходит в специфической клинической ситуации, как и почему болезнь возникла, каково ее будущее развитие. В идеале полный клинический диагноз предопределяет тактику лечения. Диагностика фактически представляет собой попытку полностью объяснить происходящее. Этот процесс во многом зависит от наших фундаментальных научных представлений о механизмах развития болезней:

«физиологическая архтментация остается фундаментом диагностики и, будучи примененной, стимулирует диагностический процесс своей мовтчей способностью объяснять наблюдаемое»[12).

Таким образом, в своем полном виде диагностика представляет собой одновременно и описание состояния, и его объяснение. Диагноз связывает логически три компонента:

— симптомы;

— болезнь;

— причину болезни.

Этот трехкомпонентный подход позволяет свести воедино известные нам сведения и фиксирует наше внимание на связи между симптомами и их причиной.

Различие между причинами болезни, ею самой и ее симптомами отражает генетическая терминология. В случае наследственных болезней аномалия гена, заложенная в генотипе, представляет собой причину патологии; фенотип это собственно болезнь, а именно поддающийся измерению результат работы генов; симптомы можно определить как миную экспрессию — степень фенотипического выражения наследственного признака. Одна и та же причина может соответствовать широкому спектру проявлений — от полного отсутствия симптомов до тяжелого состояния больного.

Таким образом, завершение диагностического процесса требует от нас установления связи между тремя составляющими:

Причина — * Болезнь — * Симптомы

Когда болезнь выявлена, перед нами встают два вопроса:

1) объясняет ли выявленная болезнь имеющиеся симптомы?

2) известна ли причина, объясняющая возникновение данной болезни у данного больного?

Причина — сложное понятие, которое разные люди могут понимать по-разному. У болезни бывает несколько причин, а наличие причины болезни не всегда ведет к развитию болезни. Клинически значимую причину болезни называют провоцирующим фактором. Чтобы доказать, что тот или иной провоцирующий фактор послужил причиной развития болезни, нужно показать, что:

— провоцирующий фактор и болезнь взаимосвязаны; в сочетании они встречаются чаще, чем можно объяснить случайным совпадением;

— провоцирующий фактор появился раньше болезни;

— воздействие на провоцирующий фактор может повлиять на результат.

Первое условие обычно выявляется не на индивидуальном уровне, а при изучении групп людей. Так, в не раз упоминавшемся случае Дж. Уильямса для установления связи между потреблением алкоголя и язвой двенадцатиперстной кишки мы воспользовались накопленным медициной опытом.

Определяя, предшествовал ли провоцирующий фактор развитию болезни, мы выясняем не только, употреблял ли Дж. Уильямс спиртное до возникновения у него язвы двенадцатиперстной кишки, но также, сколько он пил и как часто. Одна ночь тяжелого пьянства, например, вряд ли приведет к язве. Однако ежедневное употребление алкоголя с увеличением доз по выходным часто совпадает с развитием язвы двенадцатиперстной кишки.

Третье условие — воздействие на причину изменяет результат — самое труднодоказуемое. Об этом обычно можно судить только ретроспективно: возможно, после того как Дж. Уильямс бросит пить, его язва не станет рецидивировать. Во многих случаях то, что мы считаем причиной болезни, — это только предположение, основанное на наших более или менее остроумных догадках. Мы не можем быть уверены, что язва Дж. Уильямса вызвана алкоголем — не исключены и другие провоцирующие факторы. Даже если сама болезнь кажется очевидной, важно сознавать, что вопрос, почему она возникла, не всегда так прост. Язва двенадцатиперстной кишки бывает сама по себе симптомом гиперпаратиреоза, который в свою очередь может быть компонентом комбинированного неопластического поражения эндокринной системы. С другой стороны, не исключено, что перед нами первое проявление синдрома Золлингера-Эллисона, рецидивирующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Опытный врач не станет сразу исследовать уровень гастрита, даже признав возможность этого синдрома, однако, если процесс заживления язвы пойдет медленно или она будет рецидивировать, его мысль непременно вернется к синдрому Золлингера-Эллисона.

Теперь, научившись отделять причину от болезни, а болезнь от ее симптомов, мы можем рассмотреть несколько примеров применения трехкомпонентного диагностического подхода.

Пример 1

Cmamww. кашель и одышка.

Валезнь: хронический бронхит.

Причина: курение сигарет — 50 пачек X лет'

Этот первый пример объясняет кашель и одышку определенной болезнью. Хронический бронхит предполагает специфическую клиническую картину, нарушения функции легких, рентгенологические изменения. Сама болезнь объясняется длительным анамнезом курения.

Пример 2 Сшттошк боль в грудной клетке при незначительной физической нагрузке.

Вадезнь: стенозирование ствола левой коронарной артерии на 90 %.

Tlpiwmw. артериальная гипертония и гиперлипидемия.

Во втором примере мы утверждаем, что стенозирование ствола левой коронарной артерии объясняет боль в грудной клетке. При этом провоцирующими факторами послужили артериальная гипертония и гиперлипидемия.

Трехкомпонентный подход требует различения болезни и ее причины. Здесь перед нами опять встает вопрос: что такое болезнь? Например, гиперлипидемию сейчас многие считают болезнью, поскольку это отклонение от нормы. Таким образом, разграничение причины болезни и самой болезни иногда становится искусственным и зависит от точки зрения.

Трехкомпонентный подход к диагностике заставляет нас суммировать знания, относящиеся к целому ряду медицинских дисциплин. Он требует полного и непротиворечивого объяснения состояния больного, установления связи между анатомическими, физиологическими, биохимическими, эпидемиологическими данными и симптомами болезни.

* Произведение среднего числа пачек сигарет, выкуриваемых за сутки, на длительность курения в годах.

Во многих ситуациях, в отличие от предыдущих примеров, в диагнозе может недоставать какого-либо компонента. Пример 3

Симптомы-, отсутствуют Болезнь-. гиперурикемия — повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови.

Причина: избыточный синтез мочевой кислоты.

В этом случае повышенный уровень мочевой кислоты не дает симптомов. Безоговорочное признание отсутствия симптоматики помогает осознать разницу между болезнью и ее клиническими проявлениями в данный момент времени. Если бы был артрит, а при пункции сустава — кристаллы мочевой кислоты, то эту патологию можно было бы обозначить термином «подагра». В отсутствие же симптомов мы должны проявить терминологическую аккуратность.

Необходимость связать болезнь с имеющимися симптомами и вызвавшими болезнь причинами давно осознается практикующими врачами, которые пользуются для этого принципом экономии. В большинстве случаев он помогает нам, подсказывая единственное верное решение. В результате врачу удается полно и непротиворечиво объяснить состояние больного по следующей схеме:

Объясняет появление Объясняет болезни симптомы Причина * Болезнь — Симптомы

Пользоваться принципом экономии врачи, как правило, умеют. Однако, если собранные данные трудно совместить друг с другом, следует поискать новые пути к цели. Иногда в этом случае помогают предположения самого больного, поэтому полезно поинтересоваться его мнением. Высказывания типа: «Это все из-за смерти жены» или «Дело тут вот в этом лекарстве» — окажут врачу неоценимую услугу. Больной может поделиться оправданным или неоправданным страхом перед венерической болезнью, раком и т. д.

Есть, однако, случаи, в которых принцип экономии не работает. Это ситуации, когда трудно понять, действительно ли выявленная болезнь объясняет все имеющиеся симптомы; больной страдает сразу несколькими болезнями, в том числе с бессимптомным течением; следует сознательно примириться с неопределенностью диагноза.

Откуда врач знает, что выявленная болезнь действительно объясняет все имеющиеся у больного симптомы? Теоретически для этого используют те же три условия, что и при диагностике, а именно: болезнь должна сочетаться с данной симптоматикой, предшествовать ей, а при воздействии на болезнь должны меняться и симптомы. Из медицинской литературы мы знаем, могут ли те или иные симптомы наблюдаться при определенной болезни. Проверить это первое условие, как и второе (сначала болезнь, потом симптомы) обычно относительно легко. Однако для того, чтобы с уверенностью считать выявленную болезнь объяснением имеющихся симптомов, требуется не только их взаимосовместимость. Надо установить, изменятся ли симптомы при воздействии на болезнь.

К сожалению, этот последний шаг не всегда легок и безопасен. Например, чтобы установить наличие лекарственной аллергии, можно ориентироваться на типичную сыпь, считающуюся побочным эффектом приема данного лекарственного препарата. Если при прекращении приема препарата сыпь исчезает, это довод в пользу лекарственной аллергии. Однако для окончательного доказательства потребовался бы «слепой» (т. е. без уведомления больного) контрольный опыт: пришлось бы тайно назначить тот же препарат и проверить, возникает ли рецидив сыпи. Такой опыт опасен, хотя и может дать интеллектуальное удовлетворение. Помня, что он лечит живых людей, врачу лучше смириться с отсутствием исчерпывающих доказательств.

Несмотря на все трудности, во многих случаях все же удается продемонстрировать изменения симптоматики при воздействии на болезнь. Для этого используют различные методы, включая физикальные пробы, провоцирующие диагностические тесты, диагностику exjuvantibus, динамическое наблюдение за состоянием больного.

Разнообразные физикальные пробы — самый распространенный способ воздействия на болезнь. Например, появление симптомов при гипервентиляции легких и их исчезновение при дыхании выдыхаемым воздухом из бумажного пакета позволяют подтвердить связь симптомов с гипервентиляцией легких.

Современная медицинская техника в большей степени способствует распознаванию болезни, чем объяснению ее проявлений. Однако в последнее время появляется все больше так называемых провоцирующих тестов, при которых наблюдают за симптомами, изменяя анатомию или физиологию того или иного органа. Можно осторожно вводить препараты, вызывающие спазм пищевода, бронхов или коронарных артерий, и смотреть при этом, воспроизводятся ли симптомы. Хотя такие тесты могут дать важную информацию, они временами довольно рискованны.

Иногда лучшее диагностическое средство — пробное лечение. Этот метод называют диагностикой exjuvantibus, ее нужно проводить осторожно и при активном участии больного. Больной должен знать, за какими особенностями своего состояния следить, когда и что сообщать лечащему врачу.

Динамическое наблюдение за состоянием больного помогает проверить диагноз: часто лучший диагностический тест — это время. Спонтанное прекращение острого воспаления верхних дыхательных путей, болей в животе или спине или диареи дает ценную ретроспективную информацию. Динамическое наблюдение позволяет врачу объяснить причину симптомов или по крайней мере (если они исчезли) убедиться, что болезнь не прогрессирует. Однако динамическое наблюдение, как и диагностика exjuvantibus, приносит пользу только в том случае, если и врач, и больной знают, на что обращать внимание. Так, врач может расценить внезапное появление тошноты и рвоты у нескольких членов семьи как острый гастроэнтерит или желудочную форму гриппа и рекомендовать обильное питье и наблюдение за общим состоянием больных. Чтобы такое наблюдение оказалось плодотворным, врач должен подробно объяснить, за чем нужно наблюдать: в данной ситуации — за симптомами обезвоживания (например головокружением) и признаками желудочного кровотечения (рвота «кофейной гущей» или черные каловые массы). Наконец, больных нужно предупредить, что если рвота не прекратится в течение 12–24 часов, следует вновь обратиться к врачу.

Итак, диагностика не ограничивается одним только выявлением болезни. Для того, чтобы доказать, что выявленная болезнь действительно может привести к имеющимся симптомам, используют различные физикальные пробы, провоцирующие тесты, диагностику exjuvanlibus и динамическое наблюдение за состоянием больного.

Принцип экономии не в полной мере учитывает случаи, когда больной страдает несколькими болезнями одновременно. Такие случаи встречаются в медицинской Практике все чаще: продолжительность жизни увеличивается, а современная медицина, сохраняя человеку жизнь, часто не может избавить его от хронических болезней, оставляя ослабленным и подверженным новым болезням.

Причина

Причина

Симптомы

Принцип экономии способен повлечь за собой и такое ложное умозаключение: если имеющиеся симптомы могут теоретически быть вызваны выявленной болезнью, то они непременно вызваны именно ею. Это не так. Например, исследуя причину болей в животе, врач может обнаружить дивертикул пищевода или камни в желчном пузыре, однако эти состояния могут не иметь никакого отношения к наблюдаемым симптомам: боль обусловлена другой, нераспознанной болезнью.

Причина

Причина

Симптомы

Еще один случай неприменимости принципа экономии: выявление болезни на ранней стадии, когда симптомы еще отсутствуют; с успехами медицины число таких случаев растет. Многие болезни, в том числе такие опасные, как туберкулез, сифилис, ишемическая болезнь сердца, цирроз печени, могут долгое время оставаться бессимптомными. Кроме того, современная медицина достигла таких высот, что теперь можно выявить болезни типа гиперпаратиреоза или пролактиномы на стадии, когда они не дают (а, возможно, никогда и не дадут) симптомов.

Причина-* Болезнь -7* (Симптомов нет)

Согласно сложившемуся представлению, у большинства людей при тщательном обследовании обязательно обнаружатся признаки той или иной болезни. Некоторые из них прогрессируют, другие излечиваются самопроизвольно, а третьи сопутствуют человеку на протяжении многих лет активной жизни. Большинство из нас умрет от какой-нибудь одной болезни, имея при этом несколько других.

Постановка диагноза может привести к нарушениям социальной адаптированности у обследуемого: человек «уходит в болезнь» даже в отсутствие симптомов. Детей с шумом в сердце функционального характера напрасно отстраняют от многих присущих их возрасту занятий. Умеренная артериальная гипертония может привести к ограничению трудовой активности, хотя с медицинской точки зрения не представляет собой ничего страшного. Злоупотребление терминами типа «пролапс митрального клапана» чревато серьезными социальными и медицинскими последствиями, когда вполне безопасные состояния или даже конституциональные особенности превращают в тяжелые болезни.

Врачи всегда испытывают искушение поставить совершенно определенный диагноз, но иногда лучше примириться с неопределенностью, чем поставить диагноз на основе недостаточного количества данных. Если в истории болезни значится клинический диагноз «под вопросом», например «тромбоэмболия легочной артерии?», то другой врач или сам больной вскоре уберут вопрос: в их сознании тромбоэмболии легочной артерии — окончательный диагноз. Иногда лучше ограничиться констатацией имеющихся симптомов или только жалоб, — их и записать в историю болезни. Так, в графе «клинический диагноз» могут фигурировать «лихорадка неизвестной этиологии» или «боль в-грудной клетке, без признаков органического заболевания сердца». Подобная неопределенность заставит и других врачей, имеющих дело с больным, оценивать имеющиеся данные критически.

Выявив одну или несколько болезней и взвесив, объясняют ли они все симптоматику, следует сформулировать диагноз в его полном виде.

Как уже говорилось, цель диагностики — объяснение имеющихся симптомов путем выстраивания в один ряд трех компонентов диагноза:

1) симптомы и данные лабораторного и инструментального обследования;

2) одна или несколько болезней, определяемых в идеале как отклонение от правильного функционирования организма и объясняющих возникновение симптомов;

3) одна или несколько причин, объясняющих развитие данной болезни у данного больного.

Применение трехкомпонентного подхода помогает понять, что мы знаем и чего не знаем. Часто приходится мириться с белыми пятнами: мы не знаем причин или не можем разобраться в характере причинно-следственных отношений.

Иногда невозможность определить все три компонента диагноза вызвана тем, что причина болезни вообще неизвестны. Примером служит приводимый ниже случай мигрени.

Пример 4 Симптомы', приступы односторонней головной боли пульсирующего характера с нарушениями зрения. Болезнь', типичная мигрень.

Причина: неизвестна.

В данном случае трехкомпонентный диагноз отражает наше представление о болезни и ее симптомах. Одновременно он содержит признание в том, что причина мигрени нам неизвестна. По мере накопления научных знаний такие пробелы будут заполняться, однако в настоящее время мы должны примириться с неизбежной неопределенностью.

Признание ограниченности наших знаний и возможностей помогает быть открытым для всего нового в медицине. Надо признать, что даже в простых на первый взгляд случаях типа Дж. Уильямса с его болями в эпигастрии, язва двенадцатиперстной кишки может быть вызвана не алкоголем, а совсем иной, неустановленной причиной. Так, недавно показано, что большую, если не главную, роль в возникновении язвы двенадцатиперстной кишки играет инфекция Helicobacter pylori, которая может вызвать хронический антральный гастрит, а тот, в свою очередь, непонятным образом предрасполагает к язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

По мере накопления знаний и опыта врач учится быстро преодолевать все пять этапов диагностического процесса. Последовательное выполнение необходимых для этого действий зачастую становится для него таким привычным делом, что он с трудом может вычленить и описать отдельные этапы. Точно так же опытный бейсболист затруднится выделить в своем броске отдельные движения. Многое из того, что нам известно о диагностическом процессе, дали специальные исследования, включавшие наблюдения за тем, как опытные врачи оценивали состояние больных. Мы временами прерывали врачей в ходе их работы и спрашивали, о чем они думают. Оказалось, что многие не следовали освященному временем методу, которому их учили в студенческие годы: они не собирали сначала все данные, чтобы затем остановиться и обдумать все сразу. Напротив, они активно добывали информацию и одновременно обдумывали ее.

После короткого вступительного периода, за который больной успевал изложить свои жалобы, эти врачи формулировали предварительный диагноз, и продолжали собирать анамнез, исходя уже в основном из сложившегося у них впечатления. Примененный нами метод помог понять, что диагностика не движется от этапа 1 к этапу 5 по прямой. Врачам свойственно ходить кругами. Перед постановкой клинического диагноза они могут заново пройти все пять этапов, собирая дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений, прикидывая, как все это согласуется между собой. Такой процесс мы называем итеративным, т. е. повторяющимся. Он идет безостановочно, однако попытка выделить происходящее на каждом из пяти этапов может оказаться полезной. Вооруженные пониманием закономерностей диагностического процесса студенты и даже опытные врачи сумеют отвлечься от рутины и извлечь новый опыт из своих повседневных занятий.