"Как избежать врачебных ошибок" - читать интересную книгу автора (Ригельман Ричард К.)

II. Лечение

7. Клиническое прогнозирование

Постановку правильного диагноза слишком часто считают главной точкой приложения интеллектуальных сил врача. По мнению многих, если диагноз сформулирован, т. е. найдено определение состоянию больного, то основная задача решена, большого умственного напряжения больше не потребуется, так как лечение — это не более, чем соблюдение рекомендаций экспертов: процесс лечения по существу приравнивают к пользованию поваренной книгой.

Однако выбор тактики лечения и само проведение лечебных мероприятий — гораздо более сложный и динамичный процесс, чем может показаться, если судить по тому скромному месту, которое ему традиционно отводят в программах медицинских институтов. Для того, чтобы выбранная тактика наилучшим образом подходила конкретному больному, а лечение было максимально успешным, требуется систематический подход к вопросу о том, что нужно делать, что делать рискованно и как избежать возможных ошибок. Хороший врач всегда действует по системе, логически переходя от одного этапа к другому. Вот эти этапы:

1. Клиническое прогнозирование.

2. Сравнительная оценка эффективности и рентабельности возможных методов лечения.

3. Оценка опасности побочных эффектов лечения.

4. Выбор тактики лечения.

5. Проведение лечебных мероприятий.

6. Анализ результатов лечения.

Цель клинического прогнозирования — как можно точнее оценить вероятное развитие событий в отсутствие вмешательства врача; это облегчает оценку эффективности возможных лечебно-профилактических мероприятий.

Клиническое прогнозирование столь же существенно для правильного лечения, как установление причинно-следственных отношений — для диагностики. Одна из основных задач медицины в начале нашего столетия состояла в предсказании естественного течения болезней. Врачи научились клиническому прогнозированию задолго до появления мощных средств диагностики и лечения. В начале XX века главной задачей медицинского образования было обучение искусству прогнозирования. Лучшие медицинские институты славились тем, что выпускали лучших врачей-предсказателей [2]. Наше столетие ознаменовалось колоссальным прогрессом во всех областях медицины. Но именно потому, что основное внимание врачей было обращено на новые методы диагностики и лечения, на долю клинического прогнозирования его осталось гораздо меньше.

Фактически существует два вида клинического прогнозирования: пока болезнь еще не возникла и когда она уже налицо. Чтобы различать эти два вида прогнозирования, мы пользуемся следующими понятиями: риск болезни — это вероятность возникновения болезни, прогноз болезни — это предсказание будущего развития болезни, оценка вероятности возникновения осложнений, смерти больного или, наоборот, его выздоровления. Прогноз болезни — это связующее звено между диагностикой и лечением. Оба вида клинического прогнозирования можно включить в нашу трехкомпонентную схему диагностики следующим образом:

Риск болезни Прогноз болезни

Причинам Болезнью Симптомы

Признание того, что анализ риска болезни — самостоятельный вид клинического прогнозирования, помогает избежать широко распространенного среди медиков пренебрежительного отношения к профилактическому обследованию и лечению'. Многие врачи ошибочно полагают, что главная их задача — лечить болезни, а не предупреждать их возникновение. Чтобы направить усилия в правильное русло, важно определить те особенности больного, которые повышают вероятность болезни, так называемые факторы риска.

Факторы риска разделяют на устранимые (например артериальная гипертония или курение) и неустранимые (например возраст и пол). Выявление устранимого фактора риска может служить основанием для профилактического лечения. Такая стратегия хорошо зарекомендовала себя, например, в случае артериальной гипертонии; сейчас ее энергично внедряют по отношению к гиперлипидемии. Неустранимые факторы риска типа возраста и пола используют для отбора групп повышенного риска той или иной болезни, например рака молочной железы, с целью ранней диагностики.

Важно, однако, сознавать, что профилактика не всегда ведет к настоящему успеху. Здесь возможны следующие ошибки: иллюзия выигрыша во времени — когда профилактика приводит к мнимой отсрочке плохого исхода, и иллюзия улучшения прогноза — профилактика приводит к мнимому предотвращению болезни или плохого ее исхода.

Иллюзия выигрыша во времени

Обоснованием профилактического обследования нередко служит представление о том, что эффективность некоторых методов лечения тем выше, чем раньше они применены. Однако это не всегда так. Показано, например, что раннее выявление рака легких среди курильщиков с помощью обычной рентгенографии грудной клетки и анализа клеточного состава мокроты не улучшает исхода болезни. Однако период между моментом постановки диагноза и смертью больного возрастает: все, что дает такое профилактическое обследование — это удлинение срока, в течение которого больному известен его диагноз. Впрочем, выигрыш во времени иногда действительно позволяет найти эффективный метод лечения. В противном случае речь идет лишь о раннем распознавании плохого исхода.

*Термин профилактика объединяет два понятия: профилактическое обследование — обследование людей, входящих в группу риска, с целью возможно раннего выявления у них болезни и профилактическое лечение — лечение, направленное на устранение факторов риска.

Профилактическое лечение, направленное на устранение факторов риска, может оказаться запоздавшим и не способствовать предупреждению болезни. Например, через пять лет после менопаузы польза от заместительной терапии эстрогенами для профилактики остеопороза минимальна.

Не всякая профилактика оправдана: когда не существует достаточно эффективных методов воздействия на факторы риска или на саму болезнь, профилактика не имеет смысла.

Иллюзия улучшения прогноза

Тот факт, что профилактические обследования выявляют большое число случаев медленно прогрессирующих болезней, как будто говорит в пользу профилактики. Однако многие болезни могут навсегда остаться бессимптомными. Интенсивный скрининг на присутствие некоторых злокачественных опухолей, например рака предстательной или щитовидной желез, безусловно, увеличил бы число выявленных случаев рака, однако на вопрос о том, угрожали бы они больному, оставшись нераспознанными, ответить трудно. В подобных ситуациях неясно, в какой мере раннее выявление болезни предупреждает развитие ее клинически выраженных форм.

По мере совершенствования методов диагностики возрастают возможности выявления факторов риска и начальных стадий болезней. Однако настаивать на профилактическом воздействии врач может только в том случае, если он имеет полное представление о естественном течении болезни, знаете существовании ее относительно неопасных, непрогрессирующих, хорошо поддающихся лечению форм, при которых в раннем лечении нет необходимости.

Выявляя факторы риска и оценивая их действие, важно знать о возможных трудностях — источниках ошибок:

I. Действие каждого фактора риска следует оценивать не только качественно, но и количественно: нужно определять относительный риск для каждого фактора.

2. Присутствие множественных факторов риска может многократно увеличить риск болезни. Иногда риск болезни резко снижается при ослаблении действия или устранении хотя бы одного фактора риска.

Относительный риск

Относительный риск болезни — это вероятность возникновения болезни в присутствии фактора риска, деленная на вероятность ее возникновения в отсутствие этого фактора. Если такой фактор риска тромбофлебита, как прием противозачаточных таблеток, увеличивает вероятность болезни в 10 раз по сравнению с вероятностью тромбофлебита у женщин, не принимающих противозачаточных таблеток, то относительный риск приема противозачаточных таблеток равен 10. Можно говорить об относительном риске, даже когда причинная связь данного фактора с данной болезнью остается недоказанной. Включение противозачаточных таблеток в число факторов риска тромбофлебита позволяет использовать величину относительного риска при принятии индивидуальных решений. Для женщины относительный риск, равный 10, означает: если вы — среднестатистическая женщина, то вероятность возникновения у вас тромбофлебита при приеме противозачаточных таблеток возрастет в 10 раз по сравнению с вероятностью этой болезни без них.

Однако для разных людей этот относительный риск может означать совсем разное. Скажем, относительный риск, равный 10, соответствует возрастанию вероятности болезни и с 0,001 % до 0,01 %, и в то же время — с 1 % до 10 %. Поэтому, давая совет по поводу применения противозачаточных средств, следует учитывать, что для 3? — летней женщины с артериальной гипертонией и тромбофлебитом в анамнезе десятикратное повышение риска последнего — отнюдь не то же самое, что для 20-летней женщины с неотягощенным анамнезом.

Множественные факторы риска

Когда у человека имеется два или более факторов риска одной болезни, следует оценить возможный характер их взаимодействия. Множественные факторы риска могут суммироваться, умножаться или действовать независимо[18]. Один и тот же фактор риска, например курение, может по-разному взаимодействовать с другими факторами в разных ситуациях. Так, курение и вдыхание асбестовой пыли — факторы риска рака легких, причем относительный риск, создаваемый обоими факторами, представляет собой произведение относительного риска, создаваемого каждым из них: если относительный риск в результате продолжительного вдыхания асбестовой пыли равен 5, а в результате продолжительного курения — 10, то относительный риск, обусловленный обоими факторами вместе, составит 50. При таком характере взаимодействия устранение одного из факторов резко снизит риск рака легких. Наоборот, в отношении мезотелиомы плевры сочетание курения с вдыханием асбестовой пыли не повышает риска, связанного только с последним фактором.

В некоторых ситуациях относительный риск, обусловленный отдельными факторами, нужно суммировать. Так, оценивая риск ишемической болезни сердца у курильщика, страдающего артериальной гипертонией и гиперхолестеринемией, следует сложить величины относительного риска, создаваемого всеми тремя факторами.

Таким образом, чтобы правильно интерпретировать риск той или иной болезни, нужно знать характер взаимодействия отдельных факторов риска.

Обнаружив болезнь, мы всегда хотим определить и ее прогноз. Цель прогноза — предсказать, как будет протекать болезнь у конкретного больного. При этом, как и при анализе риска, используют данные наблюдений за целыми группами больных, но в случае прогноза болезни к этим данным добавляют сведения об индивидуальных особенностях больного. Наша способность предсказывать течение конкретной болезни у конкретного больного обычно очень ограничена, особенно если речь идет об отдаленном прогнозе. Исследования показали, что даже при попытке определить, какой из больных с неизлечимым раком проживет еще шесть месяцев, терапевты, онкологи и работники социального обеспечения приходят к одинаково неудовлетворительным результатам, которые ненамного лучше случайных [3]. Нам, как правило, приходится фокусировать внимание лишь на самом ближайшем будущем, т. е. делать краткосрочный прогноз.

Изучение большого числа больных с точно установленным диагнозом помогает выделить объективно оцениваемые прогностические факторы, на основе которых можно предсказывать исход болезни. Эти факторы используют для разделения больных на группы в соответствии со стадией или клинической формой болезни, затем изучают исходы болезней в разных группах, сравнивают исходы у больных, получавших лечение, с исходами естественного течения болезни. Однако в любой группе больных с одинаковым прогнозом всегда окажется несколько человек с относительно более благоприятным течением болезни. Индивидуальный прогноз зависит от самых разнообразных обстоятельств, причем многие из них мы только начинаем понимать. Прогноз у конкретного больного — очень трудная клиническая задача. Необходимая для этого информация не всегда выражается легко поддающимися измерению параметрами; на прогноз влияют, например, качество питания больного, степень его нетрудоспособности и утраты подвижности, поддержка со стороны семьи и воля к жизни. Одно из средств сопоставления индивидуального случая с групповым прогнозом — оценка тенденций и скорости изменения состояния больного. Для этого следует особо остановиться на таких понятиях, как тяжесть состояния и острота болезни. Это — разные, хотя часто и взаимосвязанные понятия. Тяжесть состояния больного подразумевает вероятность смерти или инвалидности. Острота болезни определяет непосредственную близость последствий. Давайте обсудим, что необходимо для их правильной оценки, и рассмотрим некоторые распространенные ошибки в определении краткосрочного клинического прогноза.

Тяжесть состояния больного

Иногда тяжесть состояния больного очевидна. Повышение артериального давления до 200/140 — артериальная гипертония, до 145/95 — тоже артериальная гипертония, но любому врачу ясна разница в степени тяжести этих двух состояний. Однако далеко не всегда тяжесть состояния больного так ясно выражается в абсолютных числах. Ошибки в определении тяжести состояния возникают в случаях, когда врача вводит в заблуждение:

— выраженность симптомов;

— тенденция изменения количественных показателей;

— завышенная оценка значимости лабораторных данных.

Врач может ошибаться в суждении о выраженности симптомов, поскольку часто об этом приходится судить по реакции больного. Люди, испытывающие одинаковую по интенсивности боль, выражают ее совершенно по-разному. Чтобы правильно интерпретировать реакцию на боль, нужно учитывать социальный и культурный статус больного. Часто об интенсивности боли легче судить, если попросить сравнить ее с прошлыми физическими страданиями, например с муками при рождении ребенка или сразу после операции. Некоторые из наиболее опасных для жизни состояний могут не сопровождаться сильной болью. С другой стороны, гораздо менее опасные состояния (например неосложненная мочекаменная болезнь) относятся к самым болезненным, и первая врачебная помощь при них часто сводится исключительно к облегчению боли. Ослабление боли при том, что другие симптомы сохраняются, иногда свидетельствует о развитии осложнений. В случае мочекаменной болезни спонтанное прекращение боли при сохраняющейся обструкции мочеточника означает переход болезни в более серьезную форму.

В ряде ситуаций ослабление боли бывает плохим прогностическим признаком: например, сразу после перфорации язвы желудка обычно наблюдается временное облегчение перед развитием перитонита.

Тяжесть состояния больного не следует оценивать исключительно по результатам лабораторно-инструментального обследования, т. е. ориентируясь только на то, насколько далеки показатели от нормы, и считая их нормализацию всегда хорошим знаком. Бывает, что нормализация показателей плохой прогностический признак: например, в терминальной стадии некроза печени повышенный ранее уровень печеночных ферментов в сыворотке крови становится низким из-за гибели гепатоцитов. В такой ситуации лучшими индикаторами тяжести состояния служат клинические симптомы. Не следует безоговорочно доверять результатам диагностических тестов, если они не соответствуют жалобам больного, анамнезу, и данным физикального исследования. Например, при тампонаде сердца, вызванной травмой, воспалительным процессом или перфорацией стенки желудочка, эхокардиографическое исследование может выявить лишь небольшой перикардиальный выпот[19]. В такой ситуации неотложные лечебно-диагностические мероприятия должны быть основаны на клинической оценке тяжести состояния больного.

Иногда слабая выраженность симптомов мешает оценить всю тяжесть состояния больного. У врача, как и у больного, может возникнуть ложное впечатление о кратковременном недомогании. Так, кратковременные и нетяжелые приступы одышки могут служить проявлением тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, а кратковременная мышечная слабость — преходящего нарушения мозгового кровообращения.

Острота болезни

Врачу нередко приходится оценивать остроту болезни еще до постановки точного клинического диагноза: оценка остроты болезни предшествует распознаванию самой болезни. Врач концентрирует внимание на тех симптомах, которые свидетельствуют о непосредственной угрозе для жизни больного. Неправильная оценка остроты болезни может стоить больному жизни, поскольку влечет за собой задержку в оказании неотложной помощи. К ошибкам, которые может совершить врач в экстренной ситуации, относятся:

— проведение диагностических мероприятий в ущерб лечению;

— назначение симптоматического лечения вместо принятия радикальных мер;

— тенденция ставить знак равенства между остротой болезни и степенью отклонения от нормы лабораторных показателей.

Стремление предварить неотложные лечебные мероприятия постановкой точного диагноза чревато самыми тяжелыми последствиями. Для большинства врачей очевидно, что при обильной рвоте кровью нужно сначала восполнить кровопотерю, а затем уже заняться поисками вызвавшей ее болезни. Менее очевидной может оказаться, например, необходимость немедленного измерения и коррекции внутричерепного давления при черепно-мозговой травме с последующим проведением всего остального комплекса исследований. Больным, доставленным в бессознательном состоянии, обычно назначают внутривенное введение глюкозы и антагонистов опиатов, даже если интоксикация наркотическими анальгетиками маловероятна. Многие состояния на первых этапах лечат одинаково вне зависимости от их этиологии. Острая кишечная непроходимость требует декомпрессии проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, лишь после этого нужно искать ее причину. Выраженную гиперкалиемию нужно быстро устранить, чем бы она ни была вызвана.

Проведение диагностических мероприятий в ущерб лечению может стоить больному жизни. Люди умирают не от отсутствия диагноза, а от нарушения жизнедеятельности органов и систем организма, поэтому в экстренной ситуации первоочередная задача врача — определить ближайший прогноз и на этой основе начать лечение.

Экстренные меры не обязательно предполагают немедленное устранение симптомов, в частности облегчение боли. Симптоматическое лечение — существенная часть общего процесса лечения, но иногда его начинают слишком рано, и это мешает получению информации, необходимой для принятия радикальных мер. Например, при синдроме острого живота больные часто настаивают на купировании боли с помощью наркотических анальгетиков, и врач идет им навстречу, еще не зная, понадобится ли хирургическое вмешательство. В результате симптоматика становится стертой, врач теряет настороженность и ему трудно принять правильное решение о необходимости срочной операции. Аналогичным образом, при боли в грудной клетке неясного происхождения нужно в первую очередь снять электрокардиограмму, подтвердить или исключить ишемию миокарда и только после этого дать больному нитроглицерин. Таким образом, к ошибкам следует отнести как задержку с лечением (из-за неправильной оценки остроты болезни), так и преждевременное устранение симптомов, хотя бы и с самыми лучшими намерениями. В экстренной ситуации перед врачами встает трудная задача — иногда нужно действовать очень решительно, еще до постановки диагноза, а иногда — не торопиться с устранением симптомов.

Даже очень острые болезни могут требовать не резкого вмешательства, а умеренного и постепенного. Многие патологические состояния сопровождаются компенсаторными реакциями[20], и потому быстрая их коррекция становится опасной. Так, слишком быстрое отогревание при глубокой гипотермии может привести к угрожающим жизни нарушениям сердечного ритма. Быстрая компенсация тяжелого длительного гипотиреоза чревата сердечной недостаточностью или неадекватной реакцией надпочечников. В других случаях отдельные системы органов не могут быстро приспособиться к резкому изменению условий жизнедеятельности. Слишком быстрое восстановление кислотно-щелочного равновесия при диабетическом кетоацидозе может привести к отеку мозга. Бывает даже, что лечение оказывается страшнее болезни: например, при гипокалиемии быстрое парентеральное введение калия не оставляет времени для его перехода в клетки и может вызвать нарушения сердечного ритма из-за преходящей циркуляторной гиперкалиемии.

Нередко, определив краткосрочный прогноз болезни, врач приходит к выводу, что имеется серьезная болезнь, но она не требует неотложного лечения. В этой широко распространенной ситуации полезно оценить скорость прогрессирования болезни у данного больного, — для многих болезней эта скорость практически постоянна. В этом случае наблюдение и тщательное измерение определенных параметров на протяжении довольно короткого периода времени позволяет с уверенностью сделать отдаленный индивидуальный прогноз. Речь идет о так называемых прогностических тестах. К ним относятся, например, функциональные легочные пробы в динамике при саркоидозе; периодическое определение содержания белка в суточной моче при болезнях почек; регулярное измерение внутриглазного давления при глаукоме.

Итак, клиническое прогнозирование, т. е. первый этап процесса лечения, требует от нас оценки риска болезни, а если она возникла, то прогноза ее развития. Для этого необходимы знания о естественном течении болезни, факторах риска и прогностических факторах; это — сведения статистического характера, основанные на наблюдениях за группами больных. Составляя индивидуальный прогноз, нужно сопоставить эти сведения с особенностями конкретного больного, тяжестью его состояния и остротой болезни. Правильная оценка тяжести состояния и остроты болезни позволяет предсказать ближайшие изменения в случае, если не проводить лечения. Для построения отдаленного индивидуального прогноза бывают очень полезны прогностические тесты.

В прошлом столетии роль врача нередко сводилась к простому наблюдению за естественным течением болезни. С тех пор в медицине произошли колоссальные изменения. Однако, как и прежде, врач должен знать как можно больше о естественном течении болезней, чтобы прогнозировать их возникновение и дальнейшее развитие. Искусство врача и сегодня, как во все времена, заключается в умении точно выбрать момент вмешательства или воздержаться от него, если такой необходимости нет. Предсказав развитие событий в отсутствие лечения, мы можем теперь оценить его достоинства и недостатки.