"Как избежать врачебных ошибок" - читать интересную книгу автора (Ригельман Ричард К.)

11. Лечебные мероприятия

Едва ли компетентный врач допустит ошибки в диагностике и выборе тактики лечения у половины своих больных. Однако нередки случаи, когда лечение приносит менее 50 % ожидаемой пользы из-за того, что больные не выполняют врачебных рекомендаций. Ни один этап лечебно-диагностического процесса не обладает таким потенциалом для совершенствования, как непосредственное проведение лечебных мероприятий, поскольку каждому ясно: лекарство не будет действовать, если его не принять.

Врачи слишком полагаются на здравый смысл, когда думают, что могут легко предсказать, кто будет аккуратно выполнять их рекомендации, а кто — нет. Исследования опровергают их мнение. Так, результаты предсказаний врачей-резидентов оказались в этом отношении ненамного лучше результатов случайного угадывания [12]. Многие ошибки, возникающие при проведении лечебных мероприятий, проистекают из неправильного представления о дисциплинированности, или послушности[40], больных, т. е. их готовности следовать предписаниям врача. Многие врачи склонны думать, что нетерпеливое желание поскорее вылечиться — залог дисциплинированности. Они не правы: нетерпеливое поведение больных скорее препятствует аккуратному выполнению назначений, чем способствует ему.

Известны факторы, помогающие прогнозировать дисциплинированность. Аккуратное выполнение рекомендаций врача в прошлом — лучший индикатор сохранения такого же отношения к лечению в будущем. Здесь врачу очень помогает знание своих больных. Соблюдение одного из предписаний позволяет предполагать готовность больного выполнять и прочие рекомендации. Например, если назначены бета-адреноблокаторы и у больного появляется брадикардия, значит, он их действительно принимал, и скорее всего он будет принимать также другие назначенные препараты.

О высокой дисциплинированности свидетельствует и быстрое улучшение состояние больного после начала лечения. Больной будет принимать антацидные препараты, устраняющее боль при язвенной болезни, или средства против диареи по крайней мере до тех пор, пока сохраняются симптомы. Когда оказывается, что нужно продолжать лечение и после устранения симптомов, готовность выполнять врачебные назначения быстро идет на убыль. Десятидневный курс приема антибиотика по поводу стрептококковой ангины или инфекции мочевых путей воспринимается больным как должное, пока имеются симптомы болезни, однако не следует возлагать большие надежды на проведение полного курса лечения, поскольку у многих (даже у большинства) больных дисциплинированности на весь десятидневный срок не хватает.

Самый низкий уровень соблюдения назначений можно ожидать при хронических бессимптомных болезнях. Классический пример — артериальная гипертония. При ней стремление лечиться на протяжении всей жизни основано целиком на интеллектуальном понимании благоприятного воздействия гипотензивной терапии. Ситуация еще сложнее, когда само лечение вызывает побочные эффекты. Неудивительно, что несоблюдение врачебных рекомендаций остается главной проблемой в лечении артериальной гипертонии. Врачи, знакомые с изложенными принципами, по-видимому, могут с большей уверенностью предсказывать дисциплинированность своих больных, хотя точность прогноза все равно будет далека от стопроцентной.

Вторая распространенная ошибка — вера врача в то, что больной, понимающий сущность своей болезни, должен быть гораздо дисциплинированнее того, кто совсем не разбирается в медицине. Это основанное на здравом смысле допущение породило традицию досконально информировать больных о патофизиологических механизмах болезней (например диабета, артериальной гипертонии, застойной сердечной недостаточности и т. д.) в надежде на сознательное соблюдение врачебных рекомендаций. На самом деле такая форма просвещения повышает удовлетворенность больного оказываемой ему медицинской помощью, но в гораздо меньшей степени влияет на его дисциплинированность. Информация о происходящем — это еще не все; важнее знать, что делать и чего ожидать.

Как правило, поведенческий подход к повышению дисциплинированности больного эффективнее информационного. Нужно дать больному конкретные инструкции о том, что делать, к чему стремиться, как себя вести. Хорошо, если врач постоянно наблюдает больного и легко доступен для него. Дисциплинированности больного способствует изложение на бумаге инструкций, устанавливающих время приема и дозу каждого лекарственного препарата. Положительная обратная связь между врачом и больным и поощрение усилий больного — залог успеха поведенческого подхода.

Третья ошибка заключается в том, что врач прогнозирует дисциплинированность больного, исходя из особенностей его личности, а не из особенностей лечебного метода. В противоположность широко распространенному убеждению, отсутствуют четкие свидетельства большей дисциплинированности женщин, людей с высоким уровнем образования и дохода. Социально-экономические и культурные факторы могут влиять на доступность высококвалифицированной медицинской помощи, но вряд ли серьезно воздействуют на соблюдение врачебных рекомендаций.

С другой стороны, сложность выполнения врачебных рекомендаций действительно сказывается на готовности их выполнять. Врачи часто назначают несколько препаратов по сложной схеме: например, первый препарат — каждые 6 часов, второй — за час до еды, третий — три раза в день, четвертый — после еды и перед сном и т. д. Больному трудно следовать таким рекомендациям. Устранение необязательных препаратов и упрощение схемы приема — важные средства повышения дисциплинированности больного.

Большое значение имеет также четкость инструкций. Больные запоминают лишь малую долю устных рекомендаций врача. Даже если они очень серьезно настроены соблюдать все предписания, им все равно необходимы письменные инструкции. Препараты, находящиеся в свободной продаже, тоже полезно выписать на рецептурном бланке — это повысит их значение в глазах больного и, следовательно, будет способствовать аккуратному соблюдению рекомендаций.

Многие препараты вызывают неприятные побочные эффекты, особенно когда их применение начинается с ударных доз. Больные, получающие полные дозы диуретиков, часто чувствуют себя высушенными и могут прервать их прием, сочтя, что они вызывают аллергию. Обычно подобных эффектов удается избежать, начав лечение с низких доз и постепенно их повышая. Головная боль в первый период применения нитратов возникает так часто, что ее следует ожидать у любого больного и предупреждать о такой возможности; если же больные проявляют обеспокоенность — начинать с малых доз. Чтобы больной легко переносил препарат или приспособился к его побочным эффектам, часто приходится наращивать дозировку постепенно и уговаривать больного потерпеть. Если больной не подготовлен к побочным эффектам и не получает в это время необходимой поддержки врача, то он может отказаться от полезного и безопасного медикаментозного лечения.

Назначив правильное лечение от правильной болезни и дав больному правильные инструкции, многие врачи считают свою задачу выполненной. Однако неумение разглядеть ловушки на пути точного следования их предписаниям ведет к нескольким типам врачебных ошибок, которые мы сейчас рассмотрим.

Когда не нужно полагаться на здравый смысл больного

Ориентируясь на здравый смысл, больные могут доставить себе много неприятностей. Например, здравый смысл нередко подсказывает прекратить прием гипотензивных препаратов, если наступило улучшение, или перестать пользоваться противозачаточными таблетками при временном отказе от половой жизни. Больные сахарным диабетом обычно приостанавливают прием инсулина, когда теряют аппетит, если только не получили специальных инструкций контролировать у себя уровень глюкозы в крови и действовать в соответствии с заранее составленным планом. Здравый смысл отнюдь не всегда тождествен логике лечения. Врач должен учитывать эту разницу и специально предупреждать о ней больных.

Неумение следовать предписаниям

Больные обычно следуют предписаниям врача в меру своего понимания. Продолжение приема лекарственного препарата при развитии побочного действия может быть весьма опасным. Больной, верящий, что нитроглицерин годится для купирования любой боли в области сердца, иногда глотает его пачками и при остром инфаркте миокарда. Если больного специально не предупредить, он может и не сознавать важности обращения к врачу. Аналогичным образом больной, которому назначен изониазид, вполне вероятно не прекратит его прием, даже если препарат вызывает тошноту, поскольку полностью доверяет предписаниям врача. Больной должен знать, что при подобных симптомах от изониазида следует воздержаться, иначе не исключен переход обратимого гепатита в необратимое ятрогенное поражение печени.

Можно ли пользоваться старыми запасами

Больные часто сами назначают себе лечение, пользуясь остатками препаратов с прошлого раза, причем даже рекомендуют их при соответствующих симптомах своим друзьям и близким. Когда врач прописывает антибиотик, он должен предупредить больного не только о необходимости доведения курса до конца, но также и о том, чтобы он не откладывал остаток препарата на будущее. Противовоспалительные средства представляют в этом смысле особую проблему, поскольку многие считают их болеутоляющими и начинают принимать, скажем, при нарушениях работы желудочно-кишечного тракта. В США самолечение распространяется все шире. Даже если оно иногда повышает эффективность медицинской помощи и не ведет к отсрочке необходимого врачебного вмешательства, врачи должны предупреждать своих больных о возможных в этих случаях осложнениях.

Последствия прошлых успехов

Тенденция полагаться на лечебный метод, давший в прошлом очевидные положительные результаты, бывает чревата самыми опасными последствиями. Например, бутазолидин часто дает замечательный эффект при лечении затяжных воспалительных процессов, когда другие противовоспалительные средства неэффективны. Больные, ощутившие на себе успех такой терапии, иногда стремятся продолжить ее, несмотря на опасность поражения кроветворной системы при длительном приеме бутазолидина. Долг врача — детально проинструктировать больного, как и когда применять все прописанные препараты. Знать, когда остановиться, не менее важно, чем вовремя начать лечение.

Когда лечению мешают неприятные мелочи

К сожалению, современная медицинская практика по-прежнему изобилует сложными схемами лечения. Больные зачастую упрощают врачебные предписания, отказываясь от приема препаратов в неудобное время, от препаратов с неприятным вкусом или от тех средств, которые, по их мнению, обладают побочным действием. Если врач не старается всеми силами упростить схему лечения и привести ее в соответствие со стилем жизни и возможностями своего больного, он рискует столкнуться с неготовностью этим схемам следовать. Больной, получающий калий-выводящие диуретики вместе с неприятными на вкус калиевыми добавками к диете, часто самовольно прекращает прием последних, если не предупрежден о грозящей ему опасности. Невыполнение больным неприятного лечебного назначения можно предвидеть и предупредить. Больных необходимо заранее информировать о подобных нюансах и о важности соблюдения предписаний. Если строгое соблюдение их все-таки маловероятно, следует выбрать иную схему, например сочетание калий-выводящих и калий-сберегающих диуретиков: в этом случае можно рассчитывать на то, что одновременно с первым препаратом больной примет и второй.

Лечение больного не всегда ограничивается им одним

Каждый врач и каждый больной были бы рады забыть, что болезнь часто не ограничивается страданиями одного человека и лечение должно включать меры по защите окружающих от заражения. Ни врач, ни больной могут не позаботиться об оповещении или лечении сексуального партнера больного, хотя в случае многих венерических болезней это обязательный компонент лечения. Если больной не готов к строгому выполнению врачебных рекомендаций, такие болезни рецидивируют и распространяются. Конечно, должна сохраняться максимально возможная конфиденциальность, однако в некоторых случаях врач просто обязан информировать третьих лиц. Необходимость проводить лечение, выходя за рамки индивидуального больного, постоянно возрастает. В случае наследственной болезни, например, может потребоваться проверка всех членов семьи и проведение генетической консультации.

Повышение дисциплинированности больного способно улучшить результаты лечения. Однако не следует забывать, что это не всегда так. Больные, принимающие решение не следовать назначениям врача, ориентируются на собственное мнение о качестве медицинской помощи. Иногда правы они, а не мы. Готовность больного выполнять врачебные рекомендации, как и успех лечения в целом, очень зависят от взаимоотношений врача и больного. В гл. 13 мы рассмотрим причины, которые делают эти взаимоотношения мощным терапевтическим инструментом.

Успех лечения зависит не только от правильного приема больным назначенного лекарственного препарата. Часто требуются еще и изменения образа жизни больного, его привычек. Врач, не сумевший подвигнуть больного на такие изменения, совершает одну из самых распространенных профессиональных ошибок. Обычно врачи ограничиваются требованиями: не курить, похудеть, бросить пить, принимать лекарство. Подобного рода рекомендации не составляют труда для врача, привыкшего указывать другим людям, что надо делать. Однако сами по себе такие предостережения на удивление малоэффективны, если больной не осознает грозящей ему опасности. Правда, аура врачебного авторитета временами оказывает свое действие и любой опытный врач с гордостью приведет примеры того, как больные изменили свой образ жизни, подчинившись его требованиям. Тем не менее врач не должен ограничиваться одними запретами.

Это только начало процесса изменения образа жизни, а процесс этот предполагает активное участие как врача, так и самого больного. Врач не добьется успеха, если не сумеет: обосновать необходимость перемен; оценить готовность больного к переменам, исходя из особенностей его личности; поддержать благотворные перемены.

Обоснование необходимости перемен

В качестве основной мотивации перемен в образе жизни и отказа от вредных привычек врачи традиционно используют страх: они пугают больного угрозой смерти или инвалидности. Однако страх зачастую неэффективен, если больной считает вероятность тяжелых последствий относительно низкой, полагая, что с ним это не случится. В подтверждение он обычно ссылается на примеры известных ему людей, которые делали то же самое, но вопреки, а, может быть, даже благодаря этому дожили до преклонного возраста. Кроме того, такие последствия, как смерть или потеря конечности, представляются обычно настолько катастрофическими, что больные инстинктивно избегают мыслей о них. Подобно ядерной войне, они слишком ужасны, чтобы о них думать. Наконец, потеря жизни или конечности редко ожидается в ближайшем будущем. Чем отдаленнее опасность, тем менее ощутима ее реальность. А в ближайшем будущем единственной ощутимой реальностью окажутся неудобства, вызванные изменением образа жизни.

Столкнувшись с отсутствием страха, врачу нужно искать другие стимулы. Вместо ужасного, но сомнительного и отдаленного исхода полезнее бывает описать больному весьма вероятные ближайшие последствия, пусть даже впрямую не угрожающие жизни. Так, чтобы уговорить больного сбросить лишний вес, лучше указать ему на социальные преимущества людей с нормальным весом, а не на возможные в далеком будущем сахарный диабет или болезни сердца. Лучшими стимулами здесь могут оказаться повышение работоспособности, доступность модной одежды, сохранение работы, улучшение супружеских отношений.

На больных обычно производят впечатление наглядные доказательства того, что образ их жизни неправилен, и это удается различным образом использовать. Попросите пациентку вытащить из шкафа свадебное платье или просмотреть фотографии, сделанные в школьные или студенческие годы.

Не исключено, что это подействует на женщину, набравшую лишний вес. Усилению мотивации зачастую способствует объединение больных в небольшие коллективы. Сейчас появляется все больше таких групп самопомощи, в которых проводится психотерапия под руководством профессионалов. Аналогичным образом мотивацию можно усилить, пробуждая у больного дух соревнования. Чтобы вызвать ощущение соперничества, не обязательно прибегать к групповой психотерапии. Муж и жена, например, могут побуждать друг друга к соблюдению диеты.

Иногда все, что необходимо врачу, когда речь идет о мотивации, — правильно выбранное время. Подбадривающее похлопывание по плечу, когда больной восприимчив, бывает эффективнее самых убедительных словесных аргументов, приведенных больному, когда он не в настроении или отвлечен другими делами. Появление ранних симптомов, обусловленных вредными привычками, — зачастую оптимальный момент для создания у больного сильной мотивации. Гастрит или провалы памяти у пьяницы, бронхит у курильщика нетрудно истолковать как первые признаки надвигающейся опасности. Отталкиваясь от них, можно описать больному еще более скверные вещи, ожидающие его в недалеком будущем. Относительно раннее выявление ощутимых, представляющих непосредственную угрозу, но еще обратимых нарушений часто способствует перемене образа жизни.

Как предсказать поведенческие изменения

Правильно расставленные акценты в правильно выбранный момент — главное в общении загруженного работой врача с больным. Врач слишком хорошо знает, что не в силах сделать все возможное для каждого своего больного, но он должен почувствовать, где и когда нажать, иначе шансы на успех лечения снизятся. Врачи слишком часто отказываются от попыток влиять на поведение больных. Чтобы знать, на что обратить особое внимание, надо уметь предсказывать поведенческие изменения у больного. Выявление факторов, указывающих на благоприятные или неблагоприятные тенденции в изменении поведения, помогает врачу решить, когда следует активно вмешиваться, когда обратиться к помощи окружающих или заняться поиском паллиативных средств, снимающих остроту ситуации.

Осознание того, что твой образ жизни плох, — необходимая предпосылка для его изменения. Хотя одного только осознания недостаточно, без него надежды на перемены невелики. Если больной утверждает, что пьет или курит не так много, чтобы это ему повредило, приходится сделать вывод о его неготовности изменить поведение. В данный момент человек может быть невосприимчив к рекомендациям, следовательно, надо выждать время, когда они произведут на него должное впечатление. Не исключено, что прогноз, составленный самим больным, — самый точный. Если человек сомневается в своей способности меняться, он, как правило, и не изменится. К сожалению тот, кто уверен, что может бросить в любой момент, часто продолжает вести прежний образ жизни. В такой ситуации лучше всего не требовать от больного окончательного ответа; достаточно сказать: Это не так легко, но я всегда готов помочь. Приходите снова, когда будете готовы.

Отношение больного к своему образу жизни определяет возможность благотворных изменений. Человек, оправдывающий свое обжорство и пьянство, вряд ли изменится. Тот, кто видит в нездоровом образе жизни косвенные выгоды, обычно его не меняет. Если, например, ожирение освобождает человека от неприятных для него социальных обязанностей или даже от необходимости вести половую жизнь, рассчитывать на его поведенческие изменения не стоит. Очень полезна, наконец, проверка поведения: больного можно попросить вести дневник потребления пищи или алкоголя. Эти записи не только помогают уточнить характер и масштабы проблемы, — невыполнение подобной просьбы можно считать плохим признаком.

Неспособность больного к радикальным переменам — не повод отказывать ему в медицинской помощи. Необходимо обратиться за содействием либо к семье больного, либо к другим специалистам. Иногда плохой прогноз стимулирует поиск путей, позволяющих уменьшить масштабы бедствия. Задача добиться не радикального, но заметного снижения веса или уровня глюкозы в крови — полезная полумера, уменьшающая риск осложнений в ситуации, когда на большее рассчитывать не приходится.

Осуществление и поддержание благотворных перемен

Существует несколько приемов, позволяющих помочь больному изменить образ жизни, отказаться от вредных привычек. Лучше всего эти приемы использовать во время беседы с больным с глазу на глаз.

1. Чтобы осуществить поведенческие изменения, больному нужно отделять желание от действия небольшим промежутком; это создает своего рода барьер. Пятиминутной отсрочки перед сигаретой, обильной едой или выпивкой бывает достаточно для того, чтобы одуматься.

2. Поведенческие изменения требуют установления новых связей между стимулами и реакциями. Сигарета за чашкой кофе, стаканчик бренди перед телевизором или за картами, сэндвич при чтении газеты — это все связи типа стимул-реакция, разорвать которые непросто. Выявление таких ситуаций и по крайней мере временное устранение действующих в них стимулов может быть единственным путем преодоления вредных привычек.

3. Поведенческие изменения, чтобы стать устойчивыми, требуют немедленного подкрепления. Частично эту потребность могут удовлетворить слова и реакции врача. Даже небольшие сдвиги в нужную сторону заслуживают похвалы, а самые лучшие намерения, пока они не реализованы, такой похвалы не заслуживают. Потребность в немедленном подкреплении должна удовлетворяться и самим больным, награждающим себя за достигнутые успехи. Новая модная одежда и другие маленькие радости, тесно связанные с благотворными переменами, — идеальные стимулы. Главное — способность больного контролировать ситуацию и делать выбор. Семья и друзья могут во многом помочь ему, если предупредить их, что поощрение действует лучше ворчания или насмешек.

4. Не следует заострять внимание на причинах, которые приводит больной в оправдание своему пьянству, перееданию или курению. Это отвлекает внимание от сути проблемы и побуждает больного искать не помощи, а сочувствия. Конечно, сочувствие — важная сторона работы врача, но главное для него — изменить поведение больного в нужную сторону. Чтобы научиться отвечать за свои поступки, тому иногда полезно заключить договор с другими больными или медицинским персоналом. Можно четко оговорить размеры призов и штрафов в случае, соответственно, выполнения или невыполнения условий договора. Такой контракт будет способствовать изменению поведения в сторону избавления от вредных привычек и повышения дисциплинированности. С другой стороны, соглашение, предусматривающее, например, звонок врачу при появлении новых неприятных ощущений, подразумевает и готовность последнего немедленно придти на помощь.

5. Предупреждение о возможных неприятных ощущениях и психологическом стрессе в связи с изменением поведения помогает подготовить больного и сохранить возникшую у него мотивацию. Многие не знают, что, например, у человека, только что бросившего курить, можно ожидать усиления кашля из-за лучшего отхождения мокроты. Столкнувшись с таким обострением симптоматики, больные часто видят в нем свидетельство неверно выбранного курса и ухудшения своего состояния. Больные, не подозревавшие о возможных разочарованиях и неожиданно в полной мере их ощутившие, имеют меньше шансов на успех. Резкое ограничение калорийности пищи приводит к быстрому снижению веса в течение первых одной-двух недель — главным образом из-за потери воды. Первая радость неизбежно сменяется разочарованием: Делаю все, как надо, а вес не снижается. Такие люди, как правило, обречены на неоднократные безуспешные попытки похудеть, если врач не предупредил их об этом нормальном физиологическом явлении.

6. Требуются длительные усилия, направленные на поддержание нового образа жизни, подкрепление новых реакций и своевременное выявление тенденций возврата к прежним привычкам. Чем труднее было больному отказаться от вредных привычек, тем легче ему вернуться к ним. Необходимость распознавать рецидивы прежнего поведения требует разработки определенной системы. Прежде всего полезно, если больной найдет близких ему по духу людей или особые социальные группы, которые бы стимулировали и поддерживали его усилия. Продолжающиеся, хотя и более редкие посещения врача дадут больному необходимое долговременное подкрепление новых привычек. Больной должен научиться преодолевать искушение жить по-старому, а для этого ему нужно четко представлять, какие трудности его ждут в новой жизни. Лучше всего, например, заранее продумать, как реагировать в компании на предложение выпить или закурить, как общаться со старым другом-собутыльником и т. д. Несколько удачных фраз — и больному хватит сил противостоять соблазнам.

Врач сможет оказать больному реальную помощь в изменении его образа жизни, если научится применять перечисленные приемы. Нужно помнить о пределах действия страха и о роли окружения больного в формировании его образа жизни. Отказу от вредных привычек больше способствуют наглядные примеры, чем статистические выкладки, на которые всегда найдется возражение типа со мной это не случится. Умение предсказывать перемены полезно для правильного выбора момента психологического воздействия. Врачу, загруженному повседневной работой, легче помочь тому больному, который верно оценивает последствия и сознает серьезность своей проблемы.

Если первоначальные усилия, направленные на то, чтобы добиться от больного готовности выполнять врачебные рекомендации и изменить образ жизни, оказались успешными, это, как правило, ведет к успеху лечения, хотя бы частичному. Однако и здесь бывают исключения. Процесс лечения не завершен, пока мы не отступили на шаг и не задумались над его результатами, — об этом и пойдет речь в следующей главе.