"Как избежать врачебных ошибок" - читать интересную книгу автора (Ригельман Ричард К.)

2. Симптомы

Цель первого этапа диагностического процесса — выявить и точно охарактеризовать клинические проявления болезни (симптомы). Симптомы — это фундамент для предварительного диагноза и дифференциальной диагностики.

На этом этапе диагностики врачи часто стремятся побыстрей сосредоточиться на главном. Подобным образом работает человеческий глаз: он фокусируется на том, что находится в центре поля зрения. Все остальное воспринимается как фон — менее значимая часть пространства. Можно переводить взгляд с выбранного объекта на фон и обратно, но нельзя четко видеть то и другое одновременно.

Некритическое отношение к такого рода фокусировке приводит к тому, что врачи слишком рано берут под контроль разговор с больным. В среднем после 18 секунд свободного изложения больным своих жалоб, врач произносит: А теперь — несколько вопросов. (На вопросы надо отвечать да или нет.) Еще чаще нетерпеливый врач перебивает больного: Так, хорошо — и меняет тему[7].

Тенденция полностью контролировать беседу с больным глубоко укоренилась в поведении врачей. Во многом они смотрят на эту беседу так же, как прокурор на допрос свидетелей или экспертов. Врачи слишком хорошо знают, кто здесь главный, кто задает вопросы, кто может перебивать собеседника или отказаться отвечать, если вопрос не относится к делу или на него попросту нечего ответить.

На первый взгляд кажется, что такой жесткий контроль повышает эффективность работы врача, и временами это действительно так. Однако, если учесть известный эффект фокусировки, неудивительно, что, сконцентрировавшись на одном из симптомов, мы с трудом можем изменить первоначальное впечатление. На попавшее в центр поля зрения трудно взглянуть впоследствии как на фон. Таким образом, эффект фокусировки сдерживает ход врачебной мысли, делает мышление менее гибким. Если первая жалоба больного основная, то ранняя фокусировка не повлияет на результат. Если нет, она может привести к врачебной ошибке из-за

— неспособности распознать истинную цель обращения к врачу[8]

— неумения ясно определить понятия;

— неумения критически оценить достоверность полученных сведений;

— невнимания к невербальной информации;

— нежелания пересмотреть вопрос, какая из жалоб основная.

Почти половина больных обращается за медицинской помощью по мотивам более глубоким, чем высказанная основная жалоба. Жалобы могут быть только законным предлогом для обращения к врачу [2]. В такой ситуации ранняя фокусировка внимания способна помешать выяснению истинных мотивов больного.

Возможно, из-за эффекта ранней фокусировки и вытекающего из него контролирования хода беседы врачи нередко узнают об истинной цели больного прямо перед его уходом. В такой ситуации приходится слышать: А еще, доктор, я вам должен сказать… или Вообще-то вы, наверное, должны знать…. Такое поведение характерно для больных, чьи первые жалобы не отражают сути проблемы. Еще чаще истинная цель так и остается невысказанной, и больной уходит разочарованным.

Что же с учетом этих соображений делать? Определению истинной причины обращения к врачу часто помогает такой вопрос: Почему именно теперь?. Почему больной со сложным, хроническим или запутанным анамнезом обращается к врачу именно в данный момент? Что изменилось? Что именно тревожит больного? Поняв почему теперь, можно во многих случаях обнаружить истинную причину обращения к врачу и использовать это как отправной пункт для детализации анамнеза.

Другой способ выяснить причину визита и получить дополнительное представление о проблеме — прямо спросить больного, что, по его мнению, послужило причиной болезни. Иногда это дает очень ценные сведения: больного могут тревожить последствия работы с химическими веществами, контакт с больным СПИДом или побочные эффекты проводившегося ранее лечения. Страх, лежащий в основе жалоб, может быть как оправданным, так и необоснованным. Тот факт, что отец больного умер от рака прямой кишки в 60 лет, а больному исполнится как раз столько же через месяц, может говорить как о реальной опасности (направить усилия на поиск симптомов рака), так и о мнительности больного (обратить внимание в основном на сам страх). Иногда вопрос, касающийся собственного мнения больного о причинах жалоб, поворачивает весь разговор в совершенно иную плоскость: если тот, например, отвечает, что ему голоса сказали идти к врачу.

Во многих случаях причины обращения к врачу неочевидны. Одних только симптомов для этого недостаточно. Подсчитано, что американец в среднем каждые шесть дней испытывает недомогание, однако обращается к врачу один раз в несколько месяцев [3]. Напротив, многие люди, часто посещающие врачей, не страдают серьезными болезнями. Таким образом, скрываемые симптомы и страхи часто таковыми и остаются. Ниже перечислены главные причины обращения к врачу [4].

Хронические болезни: больные посещают врача, чтобы тот наблюдал за ними, регулярно оценивал их состояние и поддерживал морально.

Желание проконсультироваться: от врача нужен только совет и, все чаще, второе мнение^*. Профилактическое обследование: диспансеризация приобретает все больший размах; иногда она проводится по административным или юридическим требованиям либо по каким-то скрытым мотивам. Скрытые мотивы: когда симптомы выглядят незначительными, по крайней мере с точки зрения врача, нередко обнаруживаются скрытые мотивы посещения, например потребность поговорить о себе, сделать признание, поделиться страхом перед смертельной болезнью.

Чтобы понять, почему человек обращается за медицинской помощью, врачу обычно необходимо получить общую картину. Важность ее уже давно признана рентгенологами. Для них стало правилом — сначала рассматривать весь снимок целиком и лишь после этого фокусироваться на отдельных его фрагментах: очевидное — в последнюю очередь.

Чтобы представить себе общую клиническую картину и выяснить истинные причины обращения к врачу, нужно полностью отказаться от управления беседой с больным. Надо дать больному выговориться. По мнению специалистов неуправляемый рассказ обычно дает самую полную информацию, и большая часть ее скорее всего окажется полезной… Вместо того, чтобы говорить: Так, хорошо (в смысле теперь задавать вопросы буду я), врач может облегчить общение с больным, кивая головой, вставляя подбадривающее, но ни к чему не обязывающее: Да-да, понимаю. Даже фраза вроде: Простите, не понимаю — может побудить больного продолжать рассказ, все более проясняя свое восприятие ситуации. Если требуется более живое описание, врач может попросить рассказать так, чтобы стало ясно, как это у вас бывает. Важно облегчить больному рассказ о его состоянии, направляя разговор в нужное русло; это не просто средство дать собеседнику почувствовать себя досканально выслушанным. Рассказ больного гораздо эффективнее, чем опрос, сужает диагностический поиск. Если мы начнем перечислять все известные причины кашля и все его разновидности, уточняя у больного, не его ли это случай, придется провести в кабинете целые сутки. Если же дать больному просто описать свое недомогание, то, как правило, очень быстро наберется достаточно информации, чтобы резко сузить поле деятельности [6].

Конечно, идеально было бы составить общую картину с самого начала, еще до фокусировки, однако ничто не будет потеряно, если в конце разговора врач, так и не прийдя ни к какому заключению, спросит: Есть ли еще что-нибудь, о чем вы не рассказали? [7).

Врач должен не только выявить симптомы болезни и причины обращения больного, но и точно описать эти симптомы. Как рентгенолог настаивает на высоком качестве снимка, так и всякий врач должен стремиться обеспечить ясность и надежность собранных данных. Нужно правильно понять природу имеющихся симптомов, а правильное понимание часто требует уточняющих вопросов. При сборе анамнеза возможна путаница из-за того, что врач и больной по-разному понимают одни и те же слова и понятия. Чтобы ясно определить понятия, часто требуются подробные анамнестические данные. Например, беседуя с Дж. Уильямсом, мы хотели бы узнать, нет ли у него крови в кале, кровавой рвоты или диареи. Это широко распространенные термины, весьма важные для диагностики, но в разговоре с больным они требуют уточнения.

На вопрос о наличии крови в кале большинство больных ответят утвердительно только в том случае, если заметили алую кровь. Лишь немногие из них достаточно образованы, чтобы связать появление черного, дегтеобразного кала с наличием в нем крови. Аналогичным образом, больные поймут, что у них рвота с кровью, только в том случае, если рвотные массы ярко-красного цвета. Характерная для гематемезиса рвота кофейной гущей (в результате воздействия на кровь желудочного сока) — часто совершенно неизвестное больным явление.

Понос — нечеткий термин, по-разному понимаемый больными. С одной стороны, жидкие испражнения больной может не признавать за понос, если у него не было стула непосредственно перед посещением врача. Другая крайность — больной считает поносом однократные жидкие испражнения в течение суток. Врач должен уточнить симптомы, чтобы понять, действительно ли речь идет о патологии.

Часто больные пытаются помочь врачу, используя в своем рассказе медицинскую терминологию. Больной может, например, сказать: У меня острое респираторное заболевание или У меня мигрень. Конечно, полезно выяснить мнение больного о диагнозе, но это не должно заменять целенаправленного уточнения симптомов.

Еще один источник недоразумений — неправильное понимание вопросов врача: Принимаете ли вы какие-нибудь лекарства? — Нет. Аспирин, витамины и множество других средств, продающихся без рецепта, оказывается, не в счет.

Четкость клинической картины повысится, если помочь больному уточнить локализацию боли и охарактеризовать ее количественно. Как правило, для этого достаточно попросить указать пальцем на самую болезненную точку. Можно попытаться охарактеризовать симптомы количественно. Если боль непостоянна, оценить ее поможет такой, например, вопрос: Допустим, десять — пик приступа, а ноль — нормальное состояние; сколько у вас теперь?.

Совместные усилия врача и больного определить выраженность симптоматики обычно порождают расплывчатые характеристики типа часто, обычно, почти всегда, редко. Разные люди интерпретируют эти слова очень по-разному. Еще хуже двойные отрицания типа не так уж нередко, не слишком необычно. Оказывается, для одних это означает — более 75 % времени, для других — менее 25 % [8]. Анамнез заслуживает большей точности.

Чтобы получить правильное представление о клиническая картине, врач должен критически оценить степень надежна ста собранного анамнеза и, если нужно, найти другие источники информации. Следует учитывать, что прошлый опыт больного способен на подсознательном уровне изменить восприятие им нынешних симптомов. Так, человек часто воспринимает боль в свете прошлого опыта. Больной, перенесший приступ холецистита, может и симптомы новой болезни связывать с холециститом, хотя на этот раз — это острый инфаркт миокарда.

Для повышения достоверности полученных сведений врач должен также обратить внимание на степень внушаемости больного. Некоторые больные сознательно или неосознанно дают те ответы, которые, по их мнению, хочет услышать врач. Чтобы исключить внушаемость, врач может задавать вопросы в форме, предполагающий отрицательный ответ. Осторожно сгибая руку в болезненном суставе или пальпируя болезненный живот, можно спросить: Так ведь не больно? Ответ нет, больно можно считать истинным, форма вопроса исключает внушаемость.

Иногда полезно вспомнить о пределах возможностей человеческой речи и использовать для сбора сведений другие способы. Для этого не требуется сложных технических средств — информацию можно получить и без слов. Например, чтобы представить себе характер аритмии, нужно попросить больного отстучать сердечный ритм пальцем.

Многие больные знают, что им трудно описать собственное состояние в деталях. В этих случаях можно порекомендовать вести дневник. При повторяющихся болевых приступах важно фиксировать время возникновения боли, ее продолжительность, локализацию и сопутствующие симптомы. В дневнике нужно также отмечать такие показатели, как частоту пульса, влияние лекарственных препаратов, физической нагрузки или изменения положения тела. Если врач и больной поймут, какие трудности возникают при сборе анамнеза, они смогут найти нестандартные решения.

Иногда больной — отнюдь не оптимальный источник для получения достоверных сведений. Проведенная с его согласия беседа с родственниками или коллегами по работе может, например, помочь дифференцировать депрессию, старческое слабоумие и наркоманию. Распознать ночную гипогликемию подчас удается, только выяснив у близких больного, что у него бывает снохождение, возбужденное состояние или другие формы необычного поведения. Определить, в какой момент нужно обратиться к таким вторичным источникам информации, не менее важно, чем нащупать в рассказе больного слабые места. Очень опасно полагаться на разговоры по телефону. Если не считать экстренных ситуаций или языковых проблем, телефонные разговоры с друзьями и родственниками больного не могут полностью заменить общение с самим больным. Члены семьи, звонящие врачу, поскольку сам больной не может говорить или слишком плох, иногда сообщают искаженные сведения о его состоянии. И врачи, и больные должны сознавать, что телефонное лечение — дело весьма сложное, даже если разговариваешь с самим больным, и может дать совсем неожиданные результаты, если заниматься этим через посредников.

Поиск надежного источника сведений бывает особенно важен, когда больного уже обследовали и лечили в прошлом. Перед тем как подтвердить диагноз, врач должен критически осмыслить все имеющиеся данные. Иногда больной способен вспомнить назначавшиеся ему диагностические тесты и их результаты, но нельзя ожидать, что он полностью в этом отношении осведомлен и все хорошо помнит. Обычно лучший источник сведений — медицинские документы. Сердечный приступ может означать и инфаркт миокарда, и приступ стенокардии, и перикардит, и нарушения ритма сердца, колит — синдром раздраженной толстой кишки, неспецифический язвенный колит или легкое пищевое отравление. Медицинские документы или предыдущий врач могут дать необходимую информацию, которую не получишь никаким другим путем.

Наконец, надежность получаемых сведений повышается при опросе больного по определенной схеме подобно тому, как рентгенологи многократно просматривают снимок. Когда рентгенологи в одном и том же порядке рассматривают одни и те же участки снимка по нескольку раз, они избегают опасности ранней фокусировки внимания и убеждаются в том, что не пропустили ничего существенного. Врачи для достижения аналогичного эффекта прибегают к неоднократному рассмотрению клинической картины. В самом деле, задавая одни и те же вопросы в одном и том же порядке, можно быть более или менее спокойным, что ничто не осталось вне вашего поля зрения.

Ранняя фокусировка внимания на основной жалобе может привести к игнорированию языка тела больного. Невнимание к невербальной информации — широко распространенная ошибка при сборе анамнеза. Человеческое общение происходит на разных уровнях контроля сознанием. Основная работа сознания направлена на словесное общение, однако оно выражает только то, что мы безбоязненно предаем огласке. Иногда в речи, как во фрейдовском сне, неосознанно проявляются скрытые чувства, сомнения и страхи. Однако такое общение подчиняется разнообразным ограничениям культурного характера, которые могут помешать больному в полной мере передать свои эмоции, рассказать о событиях, выразить свои истинные взгляды. Напротив, невербальное общение контролируется сознанием в значительно меньшей степени. Источниками передаваемой таким путем информации служат:

— вегетативные реакции;

— поза;

— жестикуляция и мимика.

Именно в таком порядке можно расположить средства невербального общения по шкале правдивости [9]. Чем меньше степень сознательного контроля за средством выражения, тем больше вероятность, что с его помощью удастся понять скрытые мысли или эмоции. Рассмотрим эти способы невербального общения, начав с наиболее неконтролируемых.

Вегетативные реакции типа потоотделения, покраснения кожи, изменения ритма дыхания, расширения или сужения зрачков — примеры неосознанных реакций. От волнения потеют ладони, от стыда краснеет лицо, — это очень достоверные сообщения. Вздох облегчения, когда больной узнает, что признаков рака не обнаружено, периодические вздохи взволнованного или подавленного человека — самые красноречивые свидетельства переживаемых эмоций.

Поза собеседника — важное свидетельство его самооценки и настроения. Согбенная поза, характерная для уныния или депрессии, — существенный симптом. Если больной сидит, откинувшись на спинку стула со скрещенными на груди руками, его поза говорит об оборонительной позиции или о недоверии врачу. Человек, подавшийся вперед, наверняка заинтересован или взволнован, а повесивший голову скучает и потерял интерес к происходящему. Обычно больные стараются демонстрировать интерес к разговору: поза все-таки контролируется сознанием. Поэтому отстраненность и уныние в ситуации, предполагающей заинтересованность, очень красноречивы.

Большинство людей для усиления выразительности речи используют жестикуляцию и мимику. Мы пользуемся мимикой для передачи интенсивности эмоций или болезненных ощущений. Врач должен уметь судить по лицу больного о том, насколько сильна испытываемая им боль, насколько он испуган или взволнован. Однако руки и лицо контролируются сознанием еще больше, чем поза, так что нетрудно и обмануться. Культурные традиции накладывают большой отпечаток на жестикуляцию и мимику, поэтому диагностическая надежность их ниже, чем других форм невербального общения. Когда жестикуляция и мимика соответствуют словам, они добавляют им выразительности; когда они соответствуют остальному языку тела, это еще важнее. Древняя китайская пословица говорит: Не доверяй человеку, живот которого при смехе неподвижен.

Мимика — насколько обычная составляющая разговора, что отсутствие на лице живого выражения должно наводить на мысль о серьезной болезни. Так, ослабление мимики характерно для экстрапирамидных расстройств, вызванных лекарственным воздействием или органическим поражением центральной нервной системы. Неживое выражение лица может также указывать на депрессию.

Внимательное отношение к невербальной информации помогает проверить, не упущены ли какие-то важные признаки болезни, и судить о достоверности получаемых сведений. Понимание этого языка — искусство, которому вряд ли удастся обучить компьютеры. Знание его нюансов принципиально важно для квалифицированного врача.

На первом этапе диагностики мы концентрируем свое внимание на основной жалобе. Мы уже говорили о том, как избежать врачебных ошибок, вызванных неспособностью распознать истинную цель обращения к врачу, ясно определить понятия, оценить достоверность полученных сведений, обратить внимание на невербальную информацию.

Иногда ранняя фокусировка внимания может повести нашу мысль по ложному пути, поэтому важно уметь вовремя остановиться и осмотреться. В таких случаях приходится отступать и смещать фокус внимания. Первый этап диагностики нацеливает врача на выявление основной жалобы как ведущего симптома болезни, чтобы положить его в основание всей диагностики. Однако бывают случаи, когда основная жалоба не подходит на роль ведущего симптома.

Например, больной может жаловаться на тошноту, слабость или раздражительность. На таких жалобах почти невозможно основать диагностический поиск, поскольку их нельзя точно охарактеризовать, наблюдаются они при множестве болезней и могут быть обусловлены различными патофизиологическими механизмами. Напротив, боль в эпигастрии, потеря веса или тремор — более определенные симптомы: они свойственны ограниченному числу болезней, что облегчает дифференциальную диагностику* как правило, такие симптомы имеют в своей основе единый патофизиологический механизм даже при разных болезнях.

Когда врач сталкивается с неспецифическими жалобами, он старается переключить внимание на объективные симптомы органической патологии. Эту тенденцию удастся преодолеть, если заподозрить психическое расстройство, объективными признаками которого служат такие симптомы, как немотивированный страх, подавленность, бред, галлюцинации. Нарушение сна, спутанность сознания, признаки физической и социальной неполноценности могут стать основой диагностического поиска с тем же успехом, что и желтуха, гематурия или приступы сердцебиения.

Иногда в силу обстоятельств для постановки предварительного диагноза и проведения дифференциальной диагностики приходится брать за основу неспецифические симптомы. Бывает, что более специфических проявлений обнаружить вообще не удается. Однако чаще всего врачи имеют дело с несколькими симптомами, основной жалобой больного и несколькими сопутствующими проявлениями болезни. В таких случаях полезно взвесить, какие из них могут служить основой для постановки предварительного диагноза и дифференциальной диагностики. Если главная жалоба тошнота, полезно сфокусировать внимание на сопутствующей потере веса, желтухе или аменорее. Если главная жалоба — головная боль, то за основу диагностики лучше взять сопутствующее снижение слуха, слабость в руках или гнойные выделения из носа.

Выбор ведущего симптома часто имеет решающее значение для успеха диагностики. Именно этот выбор определяет, что попадет в поле зрения врача, а что останется за кадром. Например, лихорадка и появление шума в сердце сразу наводят на мысль о бактериальном эндокардите, однако, обратив главное внимание на боль в грудной клетке плеврального характера, можно исключить эндокардит из числа наиболее вероятных диагнозов. Возьмем другой пример: боль в спине и перемежающаяся хромота; опираясь только на первый симптом, трудно сразу предположить аневризму аорты. Однако этот диагноз станет очевиден, если изучить внимательно особенности хромоты. Проницательный врач может придти к одному и тому же диагнозу различными путями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки в диагностике. В случае сомнения полезно проверить несколько вариантов, поскольку каждый из них может послужить основой диагностической версии. У больного вовсе не обязательно должна быть только одна жалоба, а врач вовсе не должен иметь только одно предположение.

Когда мы решаем, какая из жалоб — основная, добиваемся четкости и надежности данных, пытаемся представить себе клиническую картину в целом, переключаем внимание с одного симптома болезни на другой, мы не просто собираем информацию — мы думаем о диагнозе. Теперь самое время обратиться ко второму этапу диагностики — постановке предварительного диагноза.