"Добровольное страхование" - читать интересную книгу автора (Кузнецова Оксана Владимировна)

Страхование клиентов – физических лиц

Если вы как физическое лицо захотели застраховать себя сами, то подумайте, насколько вам это необходимо, ведь платные медицинские услуги общедоступны.

Индивидуальное ДМС в целом невыгодно для физических лиц. Проще и дешевле обратиться в лечебное учреждение и оплатить фактически полученные услуги, чем обременять себя договором страхования и регулярными страховыми платежами.

Закон о медицинском страховании вступил в силу в 1991 г., однако система добровольного медицинского страхования до сих пор до конца не сложилась.

Покупая полис ДМС, мы рассчитываем прежде всего на высокий уровень сервиса и хорошее качество медицинской помощи. Естественно, что основная ответственность в данном случае ложится на медучреждение: именно от него будет зависеть, останется ли пациент доволен результатом лечения. Но по вполне понятным причинам довольными пациенты остаются далеко не всегда.

Кроме того, страховые компании зачастую не заинтересованы в доведении услуг, предусмотренных договором ДМС, до потребителя, особенно при наступлении страхового случая. Ведь платить за ваше лечение как раз и должен страховщик! Между тем для ряда недобросовестных страховых компаний задача страхования считается выполненной уже на этапе заключения с вами договора. Почему? Для недобросовестных страховщиков важно вовремя получать страховые взносы, а в случае низкой осведомленности пациенты реже используют возможности, предусмотренные договором ДМС, и вся страховая сумма может оставаться в распоряжении страховщика. В результате лечебно-профилактические учреждения не получают средств, а пациенты – надлежащей помощи.

Понятно, что страховщику с отдельными гражданами работать сложнее, чем с корпоративными клиентами – организациями. Да и психология и материальное положение россиян таковы, что совершенно здоровые люди редко покупают годовую страховку «на всякий случай». Поэтому гражданину в обязательном порядке предложат заполнить подробнейшую анкету, содержащую вопросы типа «чем раньше болел» или «как нынешняя работа влияет на состояние здоровья» и т. п. На основании ответов и выводов врача-эксперта страховщик рассчитает стоимость полиса. Клиентам старше 55 лет и тем, кто страхуется на крупную сумму, придется пройти медицинское обследование. И если, не дай Бог, оно выявит повышенную предрасположенность человека к заболеванию, то в выдаче страхового полиса может быть отказано.

Стоимость полиса зависит от выбранной программы, а также от расценок лечебного учреждения, с которым у страховой компании заключен договор на обслуживание. Это могут быть как дорогие клиники с самым современным оборудованием и высококлассными специалистами, так и более доступные медицинские центры.

Важные факторы, влияющие на цену страховки, – возраст и состояние здоровья покупателя полиса.

ДМС пожилых людей (старше 60 лет) и детей до трех лет стоит в 1,5–2 раза дороже, чем страхование всех остальных клиентов. В 2–3 раза дороже может стоить страховка в том случае, если человек перенес инсульт, инфаркт или имеет различные хронические заболевания.

Ответственность страховщика. Очень важный вопрос, о котором вы должны помнить, решив заключить договор ДМС себя или своего близкого человека, – вопрос об ответственности страховщика. Ведь оказывает медицинские услуги третье лицо – медучреждение!

Недобросовестные страховые компании, заключая договор с медицинским учреждением, целенаправленно не доводят до сведения застрахованных лиц содержание договора и условия его реализации, ограничиваясь формальной выдачей полиса. На самом деле функции страховой организации не должны ограничиваться заключением договора с вами и с медицинским учреждением. По закону страховщик обязан также контролировать объем, сроки и качество медицинских услуг в соответствии с условиями договора. Порядок осуществления такого контроля должен быть отражен в договоре.

Условие о том, что страховая организация несет материальную (имущественную) ответственность перед вами за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, должно быть включено в договор ДМС.

Чтобы в полном объеме реализовать свои права, нужно иметь о них четкое представление, основанное на законе. Обязанностью страховой организации по договору ДМС является:

1) надлежащий контроль качества медицинской помощи;

2) контроль за полнотой объема и своевременностью предоставления медицинских услуг;

3) расследование случаев отказа застрахованным пациентам в оказании им медицинской помощи во избежание аналогичных ситуаций.

Возникающая в итоге неопределенность в том, кто отвечает перед застрахованными гражданами за недостатки медицинской помощи, усугубляется неудачной формулировкой ст. 6 Закона о медицинском страховании. Согласно правилам данной статьи граждане, в частности, имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет договором медицинского страхования.

После прочтения такой формулировки возникает закономерный вопрос: так кто же должен отвечать за качество медицинских услуг по договорам ДМС? С помощью нескольких примеров из судебной практики попытаемся понять, кто же все-таки является надлежащим ответчиком по иску застрахованного.

Прямой обязанностью страховщика является организация оказания медицинской помощи застрахованным, в частности ее своевременное и полное финансирование. Убытки, связанные с неисполнением страховщиком данного обязательства, могут понести как лечебное учреждение, так и непосредственно застрахованный гражданин.

К числу наиболее дискуссионных относится вопрос, несет ли страховая медицинская организация ответственность за причинение вреда жизни и здоровью застрахованного вследствие некачественного лечения.

Таким образом, из текста Закона о медицинском страховании действительно неясно, к кому и с какими исками можно обращаться. Недостаточная проработанность в законодательстве вопроса об ответственности страховой компании позволяет недобросовестным страховщикам уходить от ответственности. Для клиентов эта информация – лишний повод задуматься.

Судебная практика показывает, что с иском о возмещении вреда здоровью застрахованный должен обращаться к непосредственному причинителю вреда – медицинской организации. Каким бы неудачным ни был выбор страховщиком лечебного учреждения и каким бы небрежным ни был контроль за качеством медицинской помощи, к сожалению, страховщик за это реальной ответственности не понесет. Ведь лечебное учреждение обязано оказывать пациенту квалифицированную медицинскую помощь– своевременную, безопасную и эффективную.

При выборе страховой организации обращайте внимание на то, что в договоре ДМС на случай проведения сложных и опасных медицинских манипуляций в качестве самостоятельных страховых рисков могут быть указаны некоторые послеоперационные осложнения и даже смерть пациента в результате медицинского вмешательства.

Например, в условиях договора индивидуального ДМС по программе «Благополучные роды» можно предусмотреть условие о том, что в случае возникновения серьезных осложнений, повлекших удаление детородных органов, смерть матери или новорожденного, производится страховая выплата на определенную сумму, в зависимости от категории страхового случая. Но даже при наступлении подобных последствий по причине непрофессиональных врачебных действий обязанность страховщика ограничивается выплатой предусмотренного договором страхового возмещения, и конечно, в пределах страховой суммы. Вред, причиненный здоровью застрахованного, возмещается лечебным учреждением самостоятельно.

Страховая компания может быть привлечена к ответственности по возмещению вреда здоровью застрахованного только тогда, когда, например, она заключила договора на оказание медицинских услуг с лечебно-профилактическим учреждением, не имеющим лицензии, или необоснованно отказала гражданину в выдаче страхового полиса. Но такие случаи не являются частыми. Обычно задержка с получением полиса вынуждает больного обратиться за платной медицинской помощью. Вот тогда и появляется основание для предъявления иска к страховой компании о возмещении расходов на лечение! У застрахованного есть все шансы взыскать такую сумму расходов со страховой компании. Главное – побеспокоиться о документальном подтверждении понесенных расходов.