"Как избежать врачебных ошибок" - читать интересную книгу автора (Ригельман Ричард К.)ПриложениеНа рис. 14-1 приведена схема анализа нежелательных результатов лечения. Эта схема дает представление о различии между плохими исходами и врачебными ошибками. Плохие исходы делятся на неизбежные результаты и побочные эффекты лечения, а врачебные ошибки — на ошибки по неведению (отсутствие нужных знаний) и ошибки по недомыслию (неумение применить знания). Книга посвящена в основном ошибкам по недомыслию — диагностическим (гл. 1–6), лечебным (гл. 7-12) и деонтологическим (гл. 13). В настоящем приложении мы приводим краткий список ошибок, возникающих на разных этапах лечебно-диагностического процесса. ДИАГНОСТИКА Этапы: 1. Оценка симптомов 2. Постановка предварительного диагноза 3. Дифференциальная диагностика 4. Постановка клинического диагноза 5. Анализ причинно-следственных отношений ПРИЛОЖЕНИЕ I. Оценка симптомов Эвристическое правило: в центре внимания — основная жалоба больного Причины ошибок: Неспособность распознать истинную цель обращения к врачу Неумение ясно определить понятия Неумение критически оценить достоверность полученных сведений Невнимание к невербальной информации Нежелание пересмотреть свой выбор основной жалобы больного 2. Постановка предварительного диагноза Эвристический прием: прием типизации В процессе типизации естественным образом возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов хрестоматийному описанию болезни Причины ошибок: Клиническая картина может быть неполной или атипичной Подходящая болезнь не сразу приходит в голову: — мы находим то, что ищем, и слышим то, что ожидаем услышать, — мы не замечаем того, чего не хотим замечать, — личные отношения с больными иногда мешают Больной скрывает или отрицает симптомы 3. Дифференциальная диагностика Эвристический прием: прием мобилизации памяти Обдумывая ситуацию, врач подбирает возможные варианты диагноза, вспоминая болезни по категориям, по механизмам их развития, по органам, с которыми связаны симптомы, и по самим симптомам. Причины ошибок: Симптомы-миражи и болезни-хамелеоны Частые болезнь с атипичными симптомами Напрасный поиск зебр — редких болезней ПРИЛОЖЕНИЕ 4. Постановка клинического диагноза Эвристический прием: прием проверки гипотез Результаты диагностических тестов делают диагноз высоко вероятным, если они положительные, и исключают его, если они отрицательные Причины ошибок: Необоснованное назначение диагностических тестов Неправильная оценка априорной вероятности болезни Неполное использование отрицательных результатов Неучтенная изменчивость нормы Некритический подход к оценке суммы доказательств Избыточное обследование из-за: — неспособности ждать — стремления получить исчерпывающую информацию, — боязни судебного иска, — неумения вовремя остановиться — Неверное понимание самого понятия болезнь 5. Анализ причинно-следственных отношений Эвристическое правило: правило экономии Врач выстраивает в один логический ряд причину болезни, саму болезнь и ее симптомы Причины ошибок: Невозможность объяснить все имеющиеся симптомы выявленной болезнью Наличие сразу нескольких болезней, в том числе бессимптомным течением; Неумение примириться с неопределенностью диагноза ЛЕЧЕНИЕ Этапы: 1. Клиническое прогнозирование 2. Оценка эффективности и рентабельности лечения 3. Оценка безопасности лечения 4. Выбор тактики лечения 5. Проведение лечебных мероприятий 6. Анализ результатов лечения ПРИЛОЖЕНИЕ I. Клиническое прогнозирование Цель: Определение риска возникновения болезни или ее прогноза при естественном течении Причины ошибок: Пренебрежительное отношение к профилактике Иллюзия выигрыша во времени или иллюзия улучшения прогноза при раннем выявлении болезни или факторов риска Неумение соотнести относительный риск болезни с вероятностью ее возникновения у конкретного больного Непонимание характера взаимодействия множественных факторов риска Неправильная оценка тяжести состояния больного из-за чрезмерного стремления полагаться на: — выраженность симптомов, — изменения количественных показателей, — лабораторные данные Неправильная оценка остроты болезни и вследствие этого неправильные действия в экстренной ситуации: — проведение диагностических мероприятий в ущерб лечению, — назначение симптоматического лечения вместо принятия радикальных мер, — тенденция ставить знак равенства между остротой болезни и степенью отклонения от нормы лабораторных показателей 2. Оценка эффективности и рентабельности лечения Цель: Сравнительная оценка эффективности и рентабельности возможных методов лечения Причины ошибок: Непонимание недостатков, присущих клиническим испытаниям: — отбор больных никогда не бывает абсолютно случайным, — возможность прогнозировать отдаленные результаты лечения ограничена ПРИЛОЖЕНИЕ Ограниченность врачебного опыта: — врач видит лишь выборочный контингент больных, — врач длительно наблюдает лишь часть больных Незнание экономических основ здравоохранения 3. Оценка безопасности лечения Цель: Определение вероятности и возможной выраженности побочных эффектов лечения Причины ошибок: Неправильная оценка вероятности побочных эффектов лечения из-за невнимания к механизму действия препаратов, возможности их взаимодействия и особенностям конкретного больного Неправильная оценка возможной выраженности побочных эффектов, включая вероятность ухудшения состояния и смерти больного, а также потенциальную трудность выявления и устранения побочных эффектов и возможные сроки их возникновения. Существование непредсказуемого риска, особенно при назначении новых препаратов или расширении показаний к применению известных средств 4. Выбор тактики лечения *елц.' Выработка врачебных рекомендаций и разъяснение их сути больному Получение от больного письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий Причины ошибок: Неумение разграничить процессы выработки тактики лечения и разъяснения ее больному Неправильная оценка вероятности того или иного исхода лечения Нерациональное отношение к риску лечения Игнорирование различий в восприятии результатов лечения врачом и больным ПРИЛОЖЕНИЕ Нарушение условий получения письменного согласия больного на выполнение врачебных рекомендаций: — неправильная оценка способности больного принимать решение, — предоставление больному недостаточной информации, — ограничение свободы больного в принятии решений 5. Проведение лечебных мероприятий Цель: Выполнение больным врачебных рекомендаций Причины ошибок: Неправильная оценка готовности больного выполнять врачебные рекомендации: переоценка роли социально-культурных факторов и недооценка особенностей лечебного метода Неправильное выполнение врачебных рекомендаций в силу следующих причин: ориентация врача на здравый смысл больного, склонность больных использовать собственные запасы лекарственных препаратов, заниматься самолечением и уклоняться от выполнения сложных или неприятных рекомендаций Неумение вовремя изменить схему лечения Неспособность помочь больному изменить образ жизни и привычки: — обосновать необходимость перемен, — оценить готовность больного к переменам, — закрепить и сохранить изменения 6. Анализ результатов лечения Цель: Оценка эффективности лечебных мероприятий, при необходимости — пересмотр диагноза и лечения Причины ошибок: Невыполнение больным врачебных назначений Неспособность вовремя пересмотреть неверный диагноз ПРИЛОЖЕНИЕ Неумение определить, усваивается ли препарат, достигает ли препарат места действия, приводит ли лечение к ожидаемому биологическому эффекту, преобразуется ли биологический эффект в лечебный, следует ли ограничиться имеющимся частичным лечебным эффектом или предпринять более радикальные меры. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И БОЛЬНОГО Стиль отношений: сотрудничество Основные принципы: делиться сомнениями, говорить правду Причины ошибок: Неспособность распознать ситуации, когда: — больные не склонны сотрудничать с врачом, — больные имеют далекие от лечения цели, — с больными трудно наладить взаимодействие, — доверительные отношения с больными мешают увидеть всю полноту картины Неумение поделиться с больным сомнениями Непонимание закономерности ошибок, совершаемых медицинской системой в целом, и неумение принять меры против них Попытки справиться с неопределенностью средствами, которые дают обратный результат: — избыточное обследование, — надуманная ясность Непонимание истинных чувств и побуждений больного Неумение говорить больному правду, не лишая надежды Неумение врачей говорить правду самим себе Научное издание |
||
|