"Ричард К.Ригельман. Как избежать врачебных ошибок (Книга практикующих врачей) " - читать интересную книгу автора

Выявление и предупреждение побочных эффектов помогает избегать многих
врачебных ошибок.

ВЕРОЯТНОСТЬ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ

Чтобы оценить вероятность побочных эффектов лечения, нужно хорошо знать
сам лечебный метод, учесть особенности больного и на этой основе представить
себе возможные побочные эффекты. Речь идет прежде всего о механизме того или
иного лечебного воздействия. Побочное действие некоторых лекарственных
средств так тесно связано с механизмом их лечебного воздействия, что
фактически относится к ожидаемым последствиям их применения. Ни врача, ни
больного побочные эффекты не должны удивлять. Так, варфарин[28] в
терапевтических дозах вызывает кровоточивость и даже опасные кровотечения в
результате того противосвертывающего воздействия, ради которого он и
назначается. Другие лекарственные средства влияют на обмен веществ это
естественный и неизбежный результат их лечебного воздействия. Тиазидные
диуретики часто вызывают снижение уровня калия в сыворотке крови, а
спиронолактон[29] и триамтерен - его повышение.
Если терапевтическая и токсическая концентрация препарата в крови
близки между собой, то при его назначении всегда имеется высокая вероятность
побочных эффектов. В этой ситуации особое внимание следует уделять
систематической оценке действия препарата и раннему выявлению отрицательных
последствий. Дигоксин и литий - примеры лекарственных средств, даже
небольшое превышение обычной дозы которых чревато побочными эффектами.
Некоторые препараты, например фенитоин[30], используются в такой дозе, что
ее незначительное превышение может вызвать резкое увеличение уровня
препарата в крови, поскольку будет исчерпана способность белков крови
связывать вводимый препарат. Больных следует специально предупреждать о
таких признаках передозировки, как, например, тошнота при употреблении
дигоксина, тремор при приеме лития, атаксия под действием фенитоина. Во
многих случаях полезно проводить периодические измерения уровня препаратов в
крови для последующей коррекции дозировок.
Необходимо учитывать, что у некоторых категорий больных повышен риск
развития побочных реакций при лечении.
Повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам отличаются дети
и пожилые люди: у них ограничена или нарушена способность к детоксикации и
выведению лекарственных средств. Например, у вполне сохранных стариков
стандартные дозы дигоксина, циметидина, аминогликозидов и лития могут
оказывать токсическое действие из-за ухудшения в этом возрасте функции почек
даже в отсутствие явной почечной патологии. У пожилых людей нередко повышена
чувствительность к действию многих препаратов при обычном терапевтическом
уровне содержания их в крови; в этих случаях лучше пользоваться низкими
дозами. Такие лекарственные средства, как бензодиазепины, варфарин,
аминогликозиды и хинидин, с большей вероятностью будут токсичны у больных
преклонного возраста, имеющих нарушения обмена веществ или экскреции.
Болезни почек или печени часто повышают чувствительность к
лекарственным препаратам. Так, большое внимание уделялось зависимости
дозировки дигоксина и аминогликозидов от состояния функции почек. Однако при
значительной почечной дисфункции требуется коррекция дозы и многих других
лекарственных средств. В случае нарушения функции печени опасно назначать